郑瑞君主任预约面诊信息采集

您好，我是郑瑞君主任医助❤️

为了让郑主任在面诊时，能够快速了解您的情况、节省您面诊沟通时间，麻烦您简单填写下面信息。所有资料严格保密，仅提供给郑瑞君主任参考，线上不做诊断，最终方案需要线下面诊评估。

您可根据自身情况填写，不方便的项目可以不填。

郑瑞君老师工作室：河南省郑州市金水区东明路北206-1号（商都中医馆内）

郑主任助理联系电话：16638095031

*1. 您的姓名
*2. 您的出生日期
请选择
*3. 您的联系电话
*4. 您的居住地
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
省份 城市 区/县
*5. 您的婚姻状态
*6. 男方年龄（岁）
*7. 本次主要想咨询 / 就诊问题（可多选）
备孕久未怀孕（不孕）
反复胎停、自然流产
输卵管问题（堵塞 / 积水 / 粘连）
宫腔粘连、内膜薄
卵巢功能下降、AMH 偏低、多囊卵巢
月经问题（闭经 / 推迟 / 量少 / 痛经）
妇科炎症（盆腔炎、阴道炎等）
免疫、血栓类备孕相关问题
其他
*8. 备孕时长
*9. 您是否存在以下妇科相关病史（可多选）
多囊卵巢综合征
子宫内膜异位症
输卵管堵塞/粘连
子宫肌瘤
卵巢囊肿
盆腔炎性疾病
无上述病史
*10. 既往有没有这些情况？（可多选）
人工流产史
宫外孕史
巧克力囊肿
子宫肌瘤
多囊卵巢综合征
甲状腺疾病
高血压 / 糖尿病
自身免疫病
无
其他
*11. 您此前是否做过以下相关检查（可多选）
性激素六项检查
妇科超声检查
输卵管造影检查
排卵监测
甲状腺功能检查
未做过相关检查
*12. 是否尝试过：
中药调理
促排
试管
没有
*13. 您此前是否有过妊娠经历
*14. 您的月经初潮年龄（岁）
*15. 您的月经周期是否规律
*16. 您的伴侣是否做过生殖相关检查（可多选）
精液常规检查
未做过任何检查
不清楚
*17. 您本次就诊最想了解或解决的主要问题