小学教师特殊情况排查表
为进一步加强教师队伍管理，保障校园安全与教学秩序，请您如实填写以下排查信息，所填内容将严格保密，仅用于内部管理与帮扶支持。
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1.
教师姓名
*
2.
所在年级组
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
查看答案
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3.
所任学科
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4.
联系电话
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5.
本人近期身体健康状况
心理问题
存在慢性疾病（需日常服药）
存在重大疾病/术后休养期
其他情况
无
查看答案
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6.
是否存在影响正常教育教学工作的家庭重大变故
无
有（亲属重病需长期陪护）
有（家庭重大经济困难）
有（其他家庭特殊情况）
查看答案
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7.
请简要说明上述特殊情况的具体内容（如无特殊情况可填“无”）
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