泌尿系统癌症风险测试问卷
泌尿系统癌症风险测试问卷
为保证测试准确，请认真填写
*1. 近期有无无痛性间歇肉眼血尿史:（选“有”加10分，选”无”加0分）
*2. 近期有无腰部疼痛或钝痛史：（选“有”加10分，选”无”加0分）
*3. 您有无腹部肿块：（选“有”加10分，选”无”加0分）
*4. 近期是否有持续或间歇出现的低热：（选“有”加10分，选”无”加0分）
*5. 您近期排尿习惯有无发生改变：（选除“无”外其他任意项加10分，选”无”加0分）（可多选）
*6. 近期有无贫血:（选“有”加5分，选”无”加0分）
*7. 您有无下列病史:（选除“无”外有其他任意项均加5分，选”无”加0分）（可多选）
*8. 您有无下列泌尿系统病史：（选除“无”外有其他任意项均加5分，选”无”加0分）（可多选）
*9. 您有无吸烟史: （选除“无”外有其他任意项均加5分，选”无”加0分）
*10. 您的直系属亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有无泌尿系统肿瘤史：（选“有”加5分，选”无”或不祥”加0分）
*11. 您近期有无做过尿潜血检测：（选“阳性”加5分，选“阴性”或“无”加0分）
*12. 您是否经常接触染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷、镉等化学物质：（选第1项加5分，选第2项加2分，选第3项加1分，选第4项加0分）
*13. 您有无长期服用镇痛药物：（选“有”加5分，选”无”加0分）
*14. 您有无长期应用环保酰胺治疗 ：（选“有”加5分，选”无”加0分）
*15. 您有无有下列生活习惯：（有除“无”外其他任意项均加5分，选”无”加0分）
*16. 您的姓名
*17. 您的性别：
*18. 您的年龄：
*19. 您的职业
*20. 您的联系方式
*21. 您的邮箱
*22. 您的地址
*23. 是否需要我们联系帮助您