​​​​​​​泌尿系统癌症风险测试问卷

为保证测试准确,请认真填写

1.​​​​​​​近期有无无痛性间歇肉眼血尿史:(选“有”加10分,选”无”加0分)*

2.近期有无腰部疼痛或钝痛史:(选“有”加10分,选”无”加0分)*

3.​​​​​​​您有无腹部肿块:(选“有”加10分,选”无”加0分)*

4.近期是否有持续或间歇出现的低热:(选“有”加10分,选”无”加0分)*
5.您近期排尿习惯有无发生改变:(选除“无”外其他任意项加10分,选”无”加0分)(可多选)*
6.近期有无贫血:(选“有”加5分,选”无”加0分)*
7.您有无下列病史:(选除“无”外有其他任意项均加5分,选”无”加0分)(可多选)*
8.您有无下列泌尿系统病史:(选除“无”外有其他任意项均加5分,选”无”加0分)(可多选)*
9.您有无吸烟史: (选除“无”外有其他任意项均加5分,选”无”加0分)*
10.您的直系属亲属(父母、兄弟姐妹、子女)有无泌尿系统肿瘤史:(选“有”加5分,选”无”或不祥”加0分)*
11.您近期有无做过尿潜血检测:(选“阳性”加5分,选“阴性”或“无”加0分)*
12.您是否经常接触染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷、镉等化学物质:(选第1项加5分,选第2项加2分,选第3项加1分,选第4项加0分)*
13.您有无长期服用镇痛药物:(选“有”加5分,选”无”加0分)*
14.您有无长期应用环保酰胺治疗 :(选“有”加5分,选”无”加0分)*
15.您有无有下列生活习惯:(有除“无”外其他任意项均加5分,选”无”加0分)*
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