平塘县家庭医生签约服务满意度调查问卷
尊敬的居民朋友：您好！为真实了解辖区家庭医生签约服务工作成效，倾听居民真实服务体验，进一步优化服务、提升服务质量，现开展本次匿名问卷调查。本问卷无需填写姓名，数据仅用于工作改进，信息严格保密，请您根据真实情况如实填写。感谢您的支持与配合！
一、基本信息
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄：
18岁以下
18-35岁
36-59岁
60岁及以上
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3.
人员类别：
本地常住居民
外来流动人口
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4.
医保类型：
城乡居民医保
职工医保
其他
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5.
是否属于重点服务人群（可多选）：
65岁以上老年人
高血压、糖尿病等慢性病患者
孕产妇
0-6岁儿童
残疾人/低保特困人员
普通人群
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6.
您是否签约家庭医生服务？
已签约
未签约
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7.
您了解家庭医生签约服务的渠道（可多选）：
村/社区宣传
医生入户宣传
卫生院/卫生服务中心告知
网络平台
亲友介绍
其他
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8.
您是否清楚自己签约医生的姓名和联系方式？
完全清楚
基本了解
不清楚
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二、签约知晓及办理情况
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9.
签约后您是否享受过签约服务？
经常享受
偶尔享受
从未享受
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10.
您享受过的服务（可多选）：
健康体检
慢性病随访、用药指导
常见病诊疗
上门巡诊护理
健康咨询科普
上级医院转诊服务
妇幼、儿童保健服务
未享受任何服务
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11.
有健康需求时，能否联系上签约医生？
响应及时、随时可联系
基本可以联系
经常联系不畅
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12.
医生服务态度
非常满意
基本满意
一般
不满意
非常不满意
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13.
诊疗及健康指导专业性
非常满意
基本满意
一般
不满意
非常不满意
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14.
咨询、出诊、转诊响应速度
非常满意
基本满意
一般
不满意
非常不满意
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15.
随访服务质量与频次
非常满意
基本满意
一般
不满意
非常不满意
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16.
就近就医、便民服务体验
非常满意
基本满意
一般
不满意
非常不满意
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四、服务质量满意度评价
请根据真实体验对服务进行评价。
三、签约服务享受情况
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17.
服务公开透明、收费规范
非常满意
基本满意
一般
不满意
非常不满意
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18.
您对家庭医生签约服务总体满意度：
非常满意
基本满意
一般
不满意
非常不满意
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19.
您认为签约服务对自身健康是否有帮助？
帮助很大
有一定帮助
帮助较小
没有帮助
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20.
您是否愿意继续续约家庭医生服务？
愿意续约
考虑续约
不确定
不愿续约
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21.
未签约、不满意主要原因（可多选）：
不了解签约服务政策和福利
认为服务实用性不强
服务流于形式、频次不足
联系不便、响应不及时
专业能力有限、解决问题少
办理流程繁琐
其他
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22.
您最希望优化的服务内容（可多选）：
增加上门康养、出诊服务
优化慢性病个性化管理
增设周末、夜间便民诊疗
畅通上级医院转诊通道
常态化健康科普、用药指导
老人、儿童专项保健服务
其他
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23.
对我辖区家庭医生签约服务的其他意见和建议：
七、服务改进意见与建议
六、未签约/不满意主要原因
五、总体评价与续约意愿
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