基础医学与公共卫生学院校外住宿学生摸排台账调查
您好，为了解学院校外住宿学生的基本情况，做好安全摸排与管理工作，请如实填写以下信息。
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1.
基本信息：姓名
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2.
基本信息：学号
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3.
性别
男
女
查看答案
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4.
民族
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5.
政治面貌
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6.
班级/专业
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7.
年级
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8.
本人联系电话
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9.
身份证号
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10.
家长/紧急联系人信息：家长/紧急联系人姓名
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11.
家长/紧急联系人信息：家长联系电话
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12.
是否校外住宿（仅在校外住宿（非学校统一安排宿舍）的学生需继续填写以下住宿相关信息）
是
否
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13.
校外住宿详细地址（精确到小区/楼栋/单元/门牌号，务必具体、可到达）
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14.
房屋产权性质
自有
租赁
借住
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15.
房东姓名（房屋为租赁时填写房东信息；自有或借住可填“无”）
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16.
房东联系电话（房屋为租赁时填写房东信息；自有或借住可填“无”）
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17.
租住形式
整租
合租
与家人同住
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18.
同住人员情况（填写同住人员的姓名、与学生关系（如父母、亲属、同学等））
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19.
是否家长陪同居住（按学校管理规定，校外住宿须由家长（法定监护人）或家长书面委托的成年直系亲属陪同共同居住）
是
否
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20.
陪同居住家长信息：陪同居住家长姓名
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21.
陪同居住家长信息：陪同家长与学生关系
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22.
陪同居住家长信息：陪同家长联系电话
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23.
入住起始日期（填写正式入住校外住所的日期）
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24.
预计住宿时长（填写预计在校外居住的时长（如半年、一学年等））
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25.
距校距离及通勤方式（填写住所与校区的距离（公里或车程）及主要通勤方式（步行/公交/地铁/自驾等））
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26.
是否已办理校外住宿审批手续
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27.
审批备案情况（填写学院审批、备案的具体情况）
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28.
既往病史/特殊情况（按学生自愿原则，登记可能影响安全的健康或特殊情况（如慢性病、心理重点关注等），无则填“无”）
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29.
安全风险备注（登记住所周边安全、用电用火隐患、晚归风险等需要关注的事项，无则填“无”）
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