学生流感疫苗免费接种意愿摸底调查问卷

各位家长您好!根据市卫健局通知,市里将统一采购流感疫苗,面向全市“一老一小”重点人群实施免费接种。本次问卷仅做接种意愿摸底统计,用于市级测算疫苗采购数量,不是正式接种报名,后续接种时间、地点等具体安排学校会另行通知。调查对象为本校二年级至九年级学生,请各位家长如实填写,感谢您的配合!
*1. 学生所在年级
*2. 您的孩子是否愿意接种本次免费流感疫苗?
*3. 学生姓名
*4. 班级(例如:101、201)
*5. 家长联系电话