海南乡社会工作服务站服务需求调查问卷
您好！为了全面了解海南乡辖区内居民的生活状况和服务需求，为即将成立的海南乡社会工作服务站科学制定服务计划提供依据，我们特开展本次需求调查。您的回答没有对错之分，仅作为我们了解情况和改进服务的参考，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别：
男
女
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2.
您的年龄：
18岁以下
18—30岁
31—45岁
46—60岁
61—70岁
71—80岁
80岁以上
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3.
您的文化程度：
不识字
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
您的婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
您的居住情况：
与配偶同住
与子女同住
独居
与孙辈同住
与父母/长辈同住
与其他亲属同住
其他（请注明）
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6.
您家庭目前的年收入大约为：
1万元以下
1万—2万元
2万—3万元
3万—5万元
5万元以上
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7.
您家庭目前的主要收入来源（可多选）：
务农收入
务工收入
低保/养老金
个体经营
子女赡养
土地收入
其他（请注明）
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8.
您家庭是否享受以下社会救助或福利政策（可多选）：
低保金
特困人员救助供养
残疾人两项补贴
临时救助
高龄津贴
医疗救助
未享受任何救助政策
其他（请注明）
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9.
您对上述相关民政政策的了解程度：
非常了解
比较了解
了解一些
不太了解
完全不了解
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10.
您家目前面临的主要经济困难（可多选）：
基本生活开支困难
医疗费用负担重
子女教育费用负担重
住房条件差
无稳定收入来源
其他（请注明）
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11.
您目前的身体健康状况：
健康
一般，有慢性病（如高血压、糖尿病等）
较差，患有大病或重病
失能或半失能
其他（请注明）
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12.
您日常生活中最需要哪些方面的帮助（可多选）：
健康咨询与疾病预防知识
就医陪护
康复训练指导
日常照料
心理疏导与情绪支持
居家安全改造
其他（请注明）
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13.
您是否独居或长期无人照料？
是，长期独居
是，家中有人但白天常不在
否，有人照料
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14.
您是否有以下慢性病或健康问题（可多选）：
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
视力/听力障碍
精神类疾病
无上述问题
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15.
您对健康体检或健康讲座的需求程度：
非常需要
比较需要
一般
不太需要
不需要
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16.
您平时的娱乐休闲方式（可多选）：
看电视
听广播/音乐
打牌/下棋
广场舞/健身
阅读/书法
串门聊天
无固定娱乐方式
其他（请注明）
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17.
您是否经常参加村里组织的集体活动？
经常参加
偶尔参加
从不参加
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18.
如果您从不参加村里集体活动，原因是：
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19.
您希望社工站组织开展哪些类型的活动（可多选）：
健康养生讲座
文体娱乐活动（棋牌、趣味运动会等）
节日慰问活动
技能培训（手工、种植养殖等）
法律政策宣传
儿童教育辅导活动
亲子/家庭活动
其他（请注明）
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20.
当您遇到困难或需要帮助时，通常会求助谁（可多选）：
家人/亲属
邻居/朋友
村委会干部
政府部门
独自承受，不求助
其他（请注明）
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21.
您是否愿意参加由社工站组织的互助小组或兴趣小组？
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22.
您感到孤独或需要倾诉的时候多吗？
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23.
您是否听说过“社会工作服务站”？
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24.
您希望社工站在以下哪些方面为您提供服务（可多选）：
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25.
您是否愿意接受社工站工作人员入户探访？
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26.
您是否愿意成为社区志愿者，参与邻里互助活动？
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