儿童鼻炎症状评估与预约登记
填写说明：1. 请根据近 7 天孩子真实情况填写2. 所有题目为单选，无对错，仅用于病情评估
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1.
患儿姓名
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2.
性别
男
女
查看答案
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3.
年龄
请输入0~18的数值
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4.
联系电话
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5.
是否反复打喷嚏、流清涕
是
否
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6.
是否有眼痒、流泪、过敏性结膜炎
是
否
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7.
是否有湿疹、荨麻疹、皮肤过敏史
是
否
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8.
家族是否有鼻炎、哮喘、过敏史
是
否
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9.
是否反复咳嗽、喘息、疑似气道高反应
是
否
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10.
是否对尘螨、花粉、宠物、冷空气敏感
是
否
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11.
是否用过西替利嗪、氯雷他定等抗过敏药
是
否
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12.
是否用过鼻喷激素、生理盐水洗鼻
是
否
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13.
治疗效果
无效
一般
有效
明显好转
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14.
希望预约的看诊日期（每日09:00-12：00）
周一
周二
周三
周四
周五
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