神经源性膀胱患者间歇导尿情况及症状评分调查表
您好！本次调查旨在了解神经源性膀胱患者的间歇导尿情况及膀胱功能相关症状，所收集的信息仅用于临床研究与护理质量改进，将严格保密。请您根据自身膀胱功能的一般情况如实填写，排除近期尿路感染等临时变化带来的影响，感谢您的配合与支持！
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1.
患者姓名
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2.
间歇导尿累计时长（天）
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3.
间歇导尿频次（次/日）
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4.
间歇导尿操作者
护士
照护者
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5.
大多数时候我管理我的膀胱或尿路功能的方式
自行去厕所解小便
间歇性导尿
持续性导尿或造瘘
使用集尿器或尿垫
叩击或腹压或挤压排尿
手法辅助或反射性排尿
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6.
是否有漏尿或尿失禁（包括尿道口、导尿管和造口周围的漏尿或尿液渗出）
是
否
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7.
白天漏尿的频率（包括尿道口、导尿管和造口周围的漏尿）
很少
一周几次
大概一天一次
一天超过一次
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8.
白天单次漏尿的尿量（包括尿道口、导尿管和造口周围的漏尿）
很少，不需要尿垫
需要1块尿垫
需要2块尿垫
需要3块及以上尿垫
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9.
白天漏尿的总量（包括尿道口、导尿管和造口周围的漏尿）
极少量
少量（衣服或尿垫潮湿）
中量（衣服或尿垫浸湿）
大量（衣服或尿垫湿透）
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10.
当我熟睡时，漏尿的总量（包括尿道口、导尿管和造口周围的漏尿）
极少量
少量（衣服或尿垫潮湿）
中量（衣服或尿垫浸湿）
大量（衣服或尿垫湿透）
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11.
漏尿对我饮水量的影响
不同意，漏尿没有改变我的饮水量
同意，我有时减少我的饮水量
同意，我经常减少我的饮水量
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12.
漏尿造成皮肤问题的情况
不同意，漏尿没有导致任何皮肤问题
同意，我可以自己解决皮肤问题
同意，我因为皮肤问题看过医生
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13.
漏尿对我喜爱活动的限制情况
不同意，它没有限制我任何活动
同意，它限制我部分活动
同意，它限制我所有的活动
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14.
白天我通常能够保持没有任何漏尿的最长时间是
超过3小时
大概2-3小时
大概1-2小时
少于1小时
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15.
突然出现的尿意（或膀胱痉挛）的频率
从不
很少
一天几次
一天很多次
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16.
当我需要排尿或导尿时的情况
不考虑排尿，有尿管、造口袋、尿垫或集尿袋
在有空的时候去，没有漏尿
只能延迟几分钟，不然会漏尿
必须马上去做，不然会漏尿
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17.
在我晚上睡觉期间，我通常需要排尿（或间歇导尿，或打开尿管）的次数
从不
很少
一次
两次
三次或更多
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18.
白天我通常排尿（或间歇导尿、打开尿管或尿袋）间隔最长时间为
超过3个小时
大概2-3小时
大概1-2小时
少于1小时
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19.
当我排完尿或使用尿管后，我的膀胱仍然是满的（下腹胀满感）的情况
对我来说不是问题，我不会这样觉得；或者我使用留置尿管或造瘘管
不同意，我排尿后不会发生这种情况
同意，这种情况有时发生
同意，这种情况大多数发生
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20.
当我排尿时，我的尿流通常情况
对我来说不是问题，我使用尿管或造瘘管
以正常的尿流流出来
以弱的尿流流出来
滴出
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21.
当我排尿时，我必须用力或者挤压才能排空我的膀胱的情况
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22.
排尿或使用尿管使我疼痛或不舒服的频率
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23.
我有带症状的尿路感染（比如明显的尿痛、恶臭味的尿液、发烧）的频率
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24.
对我来说，尿路感染的影响情况
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25.
我得肾结石的情况
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26.
我得膀胱结石的情况
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27.
我服用的排尿或膀胱药物的效果情况
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28.
如果我以后不得不使用目前的膀胱排尿或导尿方式度过余生，我的感受是
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