外来人员进入车间健康问卷调查

您好！为保障车间生产卫生安全，所有进入车间的外来人员均需完成本健康问卷调查，请您如实填写相关信息，感谢您的配合！
* 您的姓名
* 来访日期
请选择
* 来访者单位名称
* 接待部门
* 接待人员
* 需要进入区域/车间
* 您是否患有传染病？
* 您的手部是否有未愈合的创伤？
* 您是否患有皮肤病？
* 您是否患有其他有碍产品卫生的疾病？
* 最近三个月您是否曾出国或去过已知的传染病爆发区？
* 我声明上述陈述均真实并尽我所知完成此调查，如有虚假，愿意承担相应法律责任。