崔氏针灸儿童问诊单
为了更好的为您辩证，请您填写以下符合您情况的选项，谢谢!
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
查看答案
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3.
血压与心率
血压（BP）
心率（HR）
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4.
年龄
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5.
生肖（必填）
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6.
发病日具体时间（必填）
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7.
病情加重日具体时间
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8.
联系电话
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9.
体温、身高与体重
体温（T）
身高（cm）
体重（kg）
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10.
您今天最主要的不舒服是什么？（或者最想解决身体哪些问题）
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11.
您有什么基础病？患过哪些疾病？检查主要异常指标？在服用什么药？以往动过什么手术？药物或食物过敏？
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12.
您最近怕冷还是怕热？
特别怕冷，穿很多也冷（畏寒）
怕冷，加衣或暖和就好
怕热，喜欢凉快
特别怕热，想吹冷风、喝冷饮（恶热）
一阵怕冷一阵怕热
既怕冷又怕热（说不清）
无明显怕冷怕热
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13.
您手脚的温度感觉？
手脚冰凉，不容易暖和
手脚心发热，甚至想贴凉东西
手脚温度正常
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14.
您喜欢喝热的还是冷的？
喜欢喝热的/温的，喝冷的会不舒服
喜欢喝凉的/冷的，喝热的觉得燥
都可以，没有特别喜好
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15.
您最近的精神状态？
容易疲劳，总感觉累，精力不足（神疲乏力）
精神亢奋，停不下来，或烦躁易怒
精神一般，时好时坏
精神很好，精力充沛
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16.
您说话的声音和力气？
声音低微，懒言少语，不想说话（声低懒言）
声音洪亮，爱说话
正常
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17.
情绪（近期是否容易）
烦躁易怒
情绪低落、悲伤想哭
多思多虑、胡思乱想
紧张不安、容易受惊
精神萎靡、对事物没兴趣
想得多、爱操心
容易累、没力气
正常
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18.
您容易出汗吗？
稍微动一动就出汗（自汗）
晚上睡着了出汗，醒来汗止（盗汗）
不太容易出汗，即使天气热或动动也很难出汗
出汗正常，运动后才出
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19.
您的胃口如何？
胃口很好，容易饿
胃口差，不想吃东西（纳差）
吃一点就饱（早饱）
正常
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20.
饮食习惯
喜热食
喜冷食
喜辛辣
喜甜腻
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21.
您吃东西后感觉如何？
容易腹胀、打嗝、反酸
容易饿，但吃多了不消化
没什么特别感觉
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22.
大便频率
每天1次
每天多次
每隔几天一次
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23.
大便性状
干硬、难解（便秘）
稀软、不成形（便溏）或拉肚子（腹泻）
大便粘马桶，冲不干净
正常
大便时肚子冷痛，喜欢捂肚子
大便时肛门有灼热感
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24.
您的小便情况？
颜色很黄
颜色很清像水
尿频、尿急
排尿困难、尿等待、尿不尽
正常
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25.
您的睡眠如何？
入睡困难，躺下很久睡不着
睡不踏实，容易醒
醒得早，醒后难再睡
多梦，睡醒还是很累
嗜睡，总想睡觉
喜欢趴着睡
睡眠正常
夜尿多
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26.
作息时间
通常晚上入睡时间（点）
中午是否午休
平均每天睡眠（小时）
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27.
痰和鼻涕
痰涕色白
痰涕色黄
稠
稀
泡沫
带血
无痰
易咳出
不易咳出
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28.
早餐习惯
每天按时吃
偶尔不吃（每周＜5次）
几乎从不吃
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29.
常吃的早餐种类（可多选）
粥/米糊
包子/馒头/饼
面包/蛋糕
牛奶/酸奶
豆浆
鸡蛋
面条/馄饨
其他
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30.
学习压力感
轻松
一般
偏大
很大
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31.
日常环境
长期待在空调房（每天＞4小时）
二手烟暴露
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32.
是否使用手机/平板/电脑等？
基本不使用（每周＜1小时）
偶尔使用（每周1～3天，每天＜1小时）
经常使用（几乎每天）
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33.
平均每天使用电子产品时长
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34.
周末平均每天使用电子产品时长
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35.
奶茶/果茶/含糖饮料（如可乐、雪碧、冰红茶等）
基本不喝
每周1～2杯
每周3～5杯
每周6杯及以上
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36.
家族病史（父母、兄弟姐妹）
高血压
糖尿病
肿瘤
心脑血管病
无
不详
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