新学期学生心理健康摸排调查问卷
您好！为全面了解孩子假期状态、身心适应情况，帮助孩子平稳、快乐度过开学适应期，我校开展新学期心理健康摸排工作。本次问卷信息严格保密、仅用于班级教育关怀，不做任何公开、评比使用，请您根据孩子真实情况如实填写，感谢您的配合！
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1.
您孩子的年级、班级
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2.
学生姓名
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3.
孩子目前主要抚养方式
父母双方共同抚养
仅母亲抚养（单亲家庭）
仅父亲抚养（单亲家庭）
祖辈隔代抚养为主
其他亲属监护
近期监护方式发生变动
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4.
近半年家庭是否发生重大变故
无任何变故
父母离异/分居
家人重病、长期养病
亲人离世
家庭经济突发困难
其他重大突发事件
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5.
孩子暑假整体作息规律情况
作息非常规律，早睡早起
基本规律，偶尔熬夜
作息较混乱，经常晚睡晚起
作息极度紊乱，昼夜颠倒
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6.
孩子假期电子产品使用情况
极少使用，可控自律
每天1小时以内
每天1–3小时
每天3小时以上、沉迷手机游戏、短视频
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7.
暑假亲子陪伴与沟通状态
陪伴充足、沟通顺畅、亲子关系融洽
基本陪伴，沟通一般
陪伴较少，多由老人照看
几乎无陪伴，亲子沟通较少、容易冲突
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8.
孩子面对开学的整体情绪
积极期待，愿意返校
心态平淡，无明显情绪
轻微烦躁、偶尔念叨不想上学
明显焦虑、抗拒开学
极度抵触、哭闹、拒绝上学
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9.
开学前是否出现以下异常表现（可多选）
无任何异常，状态良好
情绪低落、不爱说话、容易发脾气
睡前焦虑、入睡困难、失眠、多梦
莫名头疼、肚子疼、乏力（医院检查无器质性问题）
食欲下降、暴饮暴食
沉迷手机、不愿与人交流
自卑敏感、容易哭泣、情绪崩溃
其他异常情况
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10.
孩子日常性格与心理基础状态
开朗乐观、善于交往、情绪稳定
性格平和、正常社交、偶有小情绪
内向胆小、敏感多疑、不爱表达
情绪波动大、冲动易怒、抗压能力弱
长期低落、回避社交、不爱活动
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11.
孩子身体健康状况
身体健康，无特殊疾病
有慢性疾病（心、肺、肠胃、哮喘等）
有长期过敏史、特殊体质
有睡眠障碍、神经衰弱问题
其他身体异常情况
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12.
是否有确诊心理、情绪、发育相关问题或长期就医、服药情况
无
有
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13.
孩子对新学期学习的心态
自信积极，愿意努力
正常心态，能接受学习任务
害怕学业压力、担心跟不上
明显厌学、畏惧学习
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14.
孩子在校人际交往情况
人缘较好，朋友多，乐于合群
有固定玩伴，社交正常
较孤僻，很少主动交友
存在同伴矛盾、被孤立、冲突困扰
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15.
家庭经济情况
经济稳定，无压力
一般水平
经济较困难，需要学校适当关怀帮扶
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16.
孩子有无其他身体、心理、家庭情况需要老师重点关注？
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17.
新学期，您希望老师在孩子哪些方面多给予引导和帮助？
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