农村小学家校社协同育人情况调查问卷（学生版）

适用年级：小学四至六年级 建议答题时间：约15分钟

亲爱的同学：这份问卷想了解你在家里、学校和村（社区）中的学习与生活情况。问卷不写姓名，答案没有对错，也不会影响成绩和老师对你的评价。请根据最近一个月的真实情况选择。遇到看不懂的字可以举手询问，但老师不会替你选择答案。【欢迎语】
一、基本情况
* 1. 年级：
* 2. 性别（可不填）：
* 3. 你现在主要和谁一起生活：
* 4. 父母外出务工情况：
* 5. 平时主要照顾你的人是：
* 6. 你与不在身边的父母联系：
* 7. 放学后你大多在哪里：
[单选题] A. 家庭陪伴与沟通
* 1. 家里每天有人关心我在学校过得怎么样。
* 2. 我有烦恼时，能跟家里照顾我的人说。
* 3. 父母会通过见面、电话或视频了解我的学习和生活。
* 4. 我说话时，家人会让我把话说完。
* 5. 家里有人提醒我完成作业，并在我需要时给予帮助。
* 6. 家人会看到并肯定我的进步。
[单选题] B. 学校关心与教师支持
* 7. 班主任知道我平时主要由谁照顾。
* 8. 我最近不开心或遇到困难时，老师能注意到。
* 9. 我需要帮助时，愿意找老师说。
* 10. 老师联系家里，不只是因为我犯错或成绩下降。
* 11. 老师会把我的进步告诉家里。
* 12. 班会、阅读、写作或其他活动让我有机会表达自己的想法。
C. 同伴关系与学校归属
* 13. 班上有同学愿意在学习或生活中帮助我。
* 14. 我能参加小组学习和班级活动。
* 15. 我和同学发生矛盾时，老师会帮助我们把事情说清楚。
* 16. 我在班级里有自己能做的事，觉得自己是有用的。
[单选题] D. 家校联系与共同帮助
* 17. 家里的人知道学校最近的重要安排。
* 18. 老师发给家里的通知，家人一般能看懂或听懂。
* 19. 家长不方便到学校时，老师会用电话或微信语音联系。
* 20. 家里和学校对作息、作业、手机使用等要求大体一致。
* 21. 我遇到实际困难时，家里和学校会一起想办法。
[单选题] E. 村（社区）与身边支持
* 22. 我知道村里或社区有哪些可以读书、运动或参加活动的地方。
* 23. 周末或假期，我参加过村里、社区或学校组织的活动。
* 24. 父母不在身边时，亲友、邻居或村里的大人能给我必要帮助。
* 25. 遇到危险或困难时，我知道可以向哪些大人求助。
[单选题] F. 学习生活与自我感受
* 26. 我能按时完成大部分学习任务。
* 27. 我能安排好放学后的学习、休息和玩耍时间。
* 28. 不开心时，我能用说一说、写一写、运动等办法让自己慢慢平静。
* 29. 遇到不会的事情时，我会主动请教别人。
* 30. 我觉得家人和老师都在关心我的成长。
[简答题] 三、请写下你的想法（可以不写姓名）
* 1. 你最希望爸爸妈妈或照顾你的人多为你做的一件事是什么？
* [简答题] 2. 你最希望老师或学校在哪件事上帮助你？
* [简答题] 3. 周末或假期，你希望村里、社区或学校组织什么活动？