惠东县黄埠镇特殊困难长者养老需求调查问卷

尊敬的先生/女士：您好！非常感谢您能够参与我们的本次问卷调查。我们是黄埠镇居家社区养老服务项目的工作人员，正在进行一项关于特殊困难长者养老需求的调研工作，为了更好的了解特殊困难长者目前生活状况和养老需求有关情况，以便后续能够为特殊困难长者提供更加满意舒适的养老环境和养老服务，特邀请您参与我们本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够取得您的配合。注：如是您的家人帮忙填写，请用第一人称填写家里长者的实际情况！
*1. 您的性别
*2. 您的年龄
*3. 您觉得自己目前的健康状况如何？
健康
高血压
糖尿病
慢性气管炎
心血管疾病
尿酸高
腰椎间盘突出
肺结核
慢性胃病
其他（请注明）
*4. 您是否需要定期的健康监测？
测量血压
测量血糖
药物日期检测
用/服药管理
不需要
其他
*5. 您希望我们提供的助洁服务是：
打扫客厅
打扫卧室
清洗厨房
清洗卫生间
更换床单、被罩
洗涤床单、被罩
晾晒
不需要
*6. 您希望我们提供的助浴服务是？
面部手部足部清洁
修剪指（趾）甲
理发
洗发
更衣
洗澡
不需要
其他（请注明）
*7. 您希望我们提供的助为服务是：
代购食物
代购药品
带领物品
代缴费用
代管物品
参与志愿服务
不需要
*8. 如果有需要，您希望我们能提供哪些急救服务呢？
救护车120、110、119
紧急呼叫铃
紧急帮助联系家人
定期上门入户
其他（请注明）
*9. 您目前是如何用餐？
*10. 长者食堂开放您会过来就餐吗？
*11. 您希望助餐服务的提供方式是？
到长者食堂就餐
送餐上门
助餐活动形式
其他（请注明）
*12. 您是否希望黄埠镇居家社区养老服务链接爱心人士或机构赠送的哪些物资，以缓解您的生活压力？（如生活用品、食品等）
13. 如果您有意向或者感兴趣了解黄埠镇居家社区养老服务，请留下监护人姓名（信息严格保密，不存在泄露）
14. 监护人联系电话
15. 您（长者）姓名
16. 您（长者）联系电话
17. 您的现住址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
省份 城市 区/县