互联网+护理居家护理需求调研表
您好！本调研用于辖区互联网+护理服务可行性分析，您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析。感谢您的配合与支持！
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1.
家庭住址（社区/小区/栋/单元/号）
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2.
调查人及联系家属（与患者关系）
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3.
患者姓名
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4.
性别
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5.
年龄
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6.
联系电话
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7.
主要基础疾病
高血压
糖尿病
脑卒中后遗症
肿瘤
骨科术后
老年衰弱
其他
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8.
日常生活能力
完全自理
部分自理
完全不能自理（轮椅）
完全不能自理（卧床）
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9.
Barthel指数得分（分）
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10.
失能等级
无失能
轻度失能
中度失能
重度失能
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11.
居住情况
独居
配偶陪护
子女陪护
护工陪护
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12.
既往高危史
跌倒史
压疮史
吞咽障碍
无
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13.
药物/敷料过敏史
无
有
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14.
其他过敏史说明
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15.
是否建立居民健康档案
是
否
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16.
是否知晓您的家庭医生
是
否
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17.
居家环境简易评估（上门风险预判）
居家环境整洁，操作空间充足
环境拥挤，操作条件受限
家中备用吸氧设备
无急救物资
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18.
皮肤/伤口情况
无皮肤伤口
压力性损伤（压疮）
术后切口未愈合，需换药
造口护理（肠造口/尿路造口）
糖尿病足/其他皮肤溃疡
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19.
皮肤/伤口其他说明
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20.
居家留置管道
无留置管道
留置胃管
留置导尿管
PICC导管维护
输液港维护
胃造瘘管护理
气管切开套管护理
其他管道
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21.
其他管道说明
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22.
居家静脉采血需求
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23.
其他居家护理需求
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24.
接受上门服务意愿
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25.
主要顾虑
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26.
其他顾虑说明
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27.
是否希望互联网+护理项目纳入医保报销
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28.
更换尿管维护（165元/次）价格接受情况
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29.
拔出尿管（82元/次）价格接受情况
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30.
PICC维护（168元/次）价格接受情况
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31.
造口护理（198元/次）价格接受情况
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32.
压疮护理（200元/次）价格接受情况
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33.
更换胃管（145元/次）价格接受情况
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34.
膀胱冲洗（165元/次）价格接受情况
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35.
中心静脉导管维护（165元/次）价格接受情况
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36.
气管切开护理（198元/次）价格接受情况
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