合肥市长江路第三小学兰亭分校学生心理健康档案

为更好地关注学生心理健康成长，请家长和学生客观、如实填写以下信息。本档案将严格保密，仅用于学校心理辅导与教育支持，不得带出辅导室、不得复印，非必要不得查看。
*1. 姓名
*2. 班级
*3. 性别
*4. 出生年月
*5. 民族
*6. 籍贯
*7. 现居住地
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
省份 城市 区/县
*8. 健康状况
*9. 既往病史
无
癫痫
心脏病
哮喘
过敏症
心理问题
其他
*10. 若既往病史选择“其他”，请补充说明
*11. 是否为独生子女
*12. 是否为随迁子女
*13. 是否为留守儿童
*14. 性格倾向
*15. 监护人姓名
*16. 监护人联系电话
*17. 是否有转学经历
*18. 若有转学经历，请说明原因
*19. 是否有休学经历
*20. 若有休学经历，请说明原因
*21. 父亲姓名
*22. 父亲联系方式
*23. 母亲姓名
*24. 母亲联系方式
*25. 兄弟姓名（如无可填“无”）
*26. 兄弟联系方式（如无可填“无”）
*27. 姐妹姓名（如无可填“无”）
*28. 姐妹联系方式（如无可填“无”）
*29. 父亲的教养方式
*30. 母亲的教养方式
*31. 其他监护人的教养方式
*32. 与父亲的亲子关系
*33. 与母亲的亲子关系
*34. 家庭氛围
*35. 曾经接受过的心理相关帮助
校外心理咨询师
精神科/心理科医生
无上述情况
其他情况
*36. 若选择“其他情况”，请补充说明
*37. 是否经历过重大生活事件
*38. 若经历过重大生活事件，请简要说明事件概况
*39. 情绪状态
*40. 情绪状态备注（选填）
*41. 人际关系
*42. 人际关系备注（选填）
*43. 学习态度
*44. 学习态度备注（选填）
*45. 学习习惯
*46. 学习习惯备注（选填）
*47. 学习成绩
*48. 学习成绩备注（选填）
*49. 考试心理状态
*50. 考试心理备注（选填）
*51. 睡眠状态
*52. 睡眠状态备注（选填）
*53. 自控能力
*54. 自控能力备注（选填）
*55. 遇到困难你会寻求谁的帮助
家人
朋友
老师
其他