高中生涯规划咨询辅导信息收纳表（高考后）

感谢您参加舒伯生涯学院的高中生涯规划咨询服务。
此次问卷调查是为了更详细了解您的教育、生活、成长等经历，并结合测评报告进行周密的咨询方案的准备，这样咨询时我们可以快速的切入主题，避免浪费时间或在不必要的问题上探讨太多。

对您的任何个人信息我们将恪守保密原则，未经本人同意不透漏给第三方。
谢谢您的合作！

*1. 学生基本信息

姓名

年龄

性别

民族

出生年月

视力

身高（CM）

体重（KG）

高考省份

就读学校

年级

选科组合

2. 家长基本信息

姓名

职业

文化程度

毕业院校

联系电话

QQ/Wechat

家长

3. 高考估分

语文

数学

外语

物理

化学

生物

政治

历史

地理

成绩

*4. 学生担任职位/参加社团

*5. 特长或爱好（竞赛、考级、获奖情况）

*6. 院校倾向

是否报考军警校

是否考虑学医

是否考虑师范

是否有手绘基础

是否考虑小语种

是否考虑港校

是否考虑在国外读大学

是否报考中外合作办学

是否有读研意愿

是否考虑在国外读研究生

*7. 报考意向

意向地区

意向学校

意向专业

*8. 意向领域（多选）

*9. 避让领域（多选）

*10. 社会关系领域（多选）

11. 基本问答

1.你对哪些事最能展现你的耐心？（做模型、读小说、）

2.哪些事是你比别人做得更快又做得比别人更好？无论多小的事情，都可写下来。

3.什么事可以让你废寝忘食、三天三夜都能兴奋不已？

4.别人最常称赞你的事是什么呢？

5.当你听到哪些事最能激励你或让你感动？

6.请列出成长过程中最有成就感的三件事情，并描述为什么。

7.你觉得10年后，你会在哪些方面表现得非常杰出？

8.你绝对不能接受自己在哪些事情上退步？

9.在各学科学习中，你对哪些知识更感兴趣？（如物理中对电学和机械类更感兴趣，对语文的写作更感兴趣、对生物中的植物学更感兴趣等）

10.在各学科学习中，你对哪些科目比较反感？

11.在你了解的行业里，比较喜欢那些行业？

12. 基本问题

1.你做哪些事最能展现你的耐心？

2.哪些事是你比别人做得更快又做得比别人更好？无论多小的事情，都可写下来。

3.什么事可以让你废寝忘食、三天三夜都能兴奋不已？

4.别人最常称赞你的事是什么呢？

5.当你听到哪些事最能激励你或让你感动？

6.请列出成长过程中最有成就感的三件事情，并描述为什么。

7.你觉得10年后，你会在哪些方面表现得非常杰出？

8.你绝对不能接受自己在哪些事情上退步？

9.在各学科学习中，你对哪些知识更感兴趣？（如物理中对电学和机械类更感兴趣，对语文的写作更感兴趣、对生物中的植物学更感兴趣等）

10.在各学科学习中，你对哪些科目比较反感？

11.在你了解的行业里，比较喜欢那些行业？

13. 关于家长

1.你希望家长为你在那些方面、层面、角度提供帮助？

2.在学业规划方面，如果与父母的意见相左，你的态度是?(听父母的建议、参考父母的建议、不考虑父母的建议)

3.家人对自己的期望和影响。

14. 关于压力

1．你觉得最近这一个星期的心理压力（很大、一般、不大、没有）

2．压力来自（可多选）（自己、同学、老师、家长、其他）

3．有了心理压力，你会选择把心理话想说给谁听？（同学、老师、家长、其他）

15. 关于未来

1．你最希望从事哪方面的工作？是否有明确的专业意向？

2. 你最希望去哪里上大学？你最在意这个地点的优势是什么？

3.你向往的幸福生活是什么样（价值观问答）？

16. 五、其它

1.此次希望解决的问题：

2.其他你希望告诉咨询师的：