MetALD/MASLD/ALD脂肪性肝病CT/MR前端调查问卷
您好，本次问卷用于脂肪性肝病相关的临床数据收集，请您根据实际情况填写相关信息，感谢您的配合！
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1.
住院/门诊号
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2.
性别
男
女
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3.
姓名
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4.
联系电话
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5.
年龄（岁）
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6.
请填写以下内容
体重（kg）
身高（cm）
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7.
检查类型
上腹部CT
上腹部MR
两者均有
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8.
检查日期
请选择
请选择
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9.
糖代谢异常：糖尿病/糖耐量异常/空腹血糖升高
是
否
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10.
高血压病史/血压持续升高
是
否
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11.
血脂异常：高甘油三酯血症
是
否
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12.
高密度脂蛋白（HDL）降低
是
否
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13.
无上述任何代谢危险因素
是
否
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14.
你多久饮酒一次？
从不饮酒（0分）
每月1次或更少（1分）
每月2-4次（2分）
每周2-3次（3分）
每周4次或以上（4分）
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15.
一般情况下，你一天的饮酒量是多少“标准杯”？（注：1标准杯=10克纯酒精；1瓶500毫升
啤酒
（3~7度）＝2标准杯 ； 1两
52度白酒
＝2标准杯；
1两
45度白酒
＝1.8标准杯； 1两
38度白酒
＝1.5标准杯；
1瓶
黄/红酒
（14度左右）＝4标准杯；）
1-2杯（0分）
3-4杯（1分）
5-6杯（2分）
7-9杯（3分）
10杯或以上（4分）
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16.
你多久会一次喝4杯（女性）/6杯（男性）或以上的酒？
从不（0分）
少于每月1次（1分）
每月1次（2分）
每周1次（3分）
每周或几乎每天（4分）
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17.
是否存在以下特殊肝病病因
无
Wilson病（肝豆状核变性 ）→遗传性铜代谢障碍性疾病
长期肝损伤药物服用史
HCV/HIV感染
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18.
是否确诊肝硬化、肝癌及终末期肝病
是
否
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19.
既往是否诊断脂肪肝
从未诊断
既往NAFLD （非酒精性脂肪肝）
既往酒精性肝病
有，未明确分型
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20.
肝功能指标（丙氨酸氨基转移酶ALT/天冬氨酸氨基转移酶AST/γ-谷氨酰转移酶GGT）
21.
肝纤维化评估：FIB-4评分
22.
肝纤维化评估：瞬时弹性成像（VCTE）（超声）结果
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23.
酒精生物标志物（PEth）检测
24.
影像报告结论
25.
病例分型判定（医护后台填写）
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