病人治疗\检查前健康评估问卷（徐心蕾制）

尊敬的患者：

       您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷所收集的信息将被严格保密，仅用于医疗目的。

                                                                                                                                                                                                                                                        主治医生XXX

                                                                                                                                                                                                                                                     2026年10月6日


一、基本信息
*1. 姓名 / 职业
姓名
职业
*2. 年龄范围
*3. 性别
*4. 联系方式
二、健康状况
*5. 您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状？（请简要描述）
*6. 您是否患有以下慢性疾病？
心脏病
高血压
糖尿病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
其他（请指定）
*7. 您是否有过敏史？
8. 若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：
*9. 您是否正在服用任何药物？
10. 如果您正在服用药物，请列出药物名称和剂量：
三、生活习惯
*11. 您是否经常进行体育锻炼？
*12. 您是否有吸烟、饮酒习惯？
从不
偶尔
经常
已戒
吸烟
饮酒
四、治疗/检查准备
*13. 您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的？
五、心理状况
*14. 请选择以下选项 (多选)
选项1
选项2
六、其他
*15. 您所在的省市区：
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
*16. 您对我们的调研方式的满意程度：