京东宠物保险合作医院报名申请表

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*1. 医院全称(医院门头名字)
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省份 城市 区/县
*3. 医院联系人姓名
*4. 联系人手机号
*5. 医院营业执照登记的法定代表人姓名
*6. 医院营业执照登记的法定代表人姓名
*7. 请上传门头、前台及诊室照片
*8. 请上传医院营业执照扫描件
*9. 请上传动物诊疗许可证扫描件
*10. 请上传医院医师的兽医执业资格证至少2张