T1医院UC潜力摸排调研（由DSM/MR填写）

*1. 您反馈的T1医院所属大区

*2. 请选择您反馈的T1医院名称

*3. 请反馈该T1医院IBD专病组（IBD专科医生）的UC诊疗情况，一线UC漏斗模型，填写每月的平均情况填写

每月在门诊出诊的IBD专科医生数量？（例如：10人）

每月在门诊出诊的IBD专科医生，所接诊的门诊UC患者总数量？（例如：270人）

每月接诊的门诊UC患者中，有多少是使用5-ASA维持治疗的UC患者？（例如：220人）

对于接受5-ASA维持治疗的UC患者，有多少比例的患者，IBD专科医生会主动要求定期复查炎症指标/内镜/IUS等项目？（例如：60%会要求复查，另外40%仅随访开药，就填写60%即可）

面对IBD专科医生的复查要求，有多少比例的5-ASA维持治疗UC患者实际接受复查？（例如：20%）

IBD专业组在病房有多少张床位？（例如：20张床位）

5-ASA患者复查后，需要调整治疗方案的UC患者中，平均每月有多少人会进行住院评估？（例如：7人）

其中选择GUS作为一线治疗的人数是？（例如：3人）

住院评估后，会选择先进疗法的人数？（例如：6人）

*4. 请反馈该T1医院大消化医生（就是其他专业组医生，例如肝胆胰、肠道微生态、早癌、HP等）的UC诊疗情况，漏斗模型，填写每月的平均情况填写

每月在门诊出诊的大消化医生数量？（例如：20人）

每月在门诊出诊的大消化医生，所接诊的门诊UC患者总数量？（例如：230人）

每月大消化接诊的门诊UC患者中，有多少是使用5-ASA维持治疗的UC患者？（例如：210人）

对于接受5-ASA维持治疗的UC患者，有多少比例的患者，大消化医生会主动要求定期复查炎症指标/内镜/IUS等项目？（例如：30%会要求复查，另外70%仅随访开药，就填写30%即可）

面对大消化医生的复查要求，有多少比例的5-ASA维持治疗UC患者实际接受复查？（例如：10%）

大消化（肝胆胰、早癌等）在病房有多少张床位？（例如：20张床位）

*5. 5-ASA维持治疗的UC患者，在大消化科接受复查后，如果指标显示疾病复发，该医院的大消化科医生会如何操作？

多选题，选择最可能出现的操作

大消化科医生会在门诊调整传统用药方案（激素、5-ASA加剂量、或加用栓剂）

门诊起始艾曲莫德

门诊转给其他IBD组医生，让门诊的IBD医生来判断

收治入院，收治到IBD组的病区，IBD医生可触及该患者

收治入院，但是是收到其他专业组的病房/病区，例如肝胆胰病区，IBD医生很难触及到该患者

其他情况，