急性冠脉综合征患者PCI术后双联抗血小板治疗依从性及其影响因素研究病例报告表（CRF）

尊敬的受试者：您好！本问卷为临床研究专用病例报告表（版本号V1.0，版本日期2026年7月20日），由衢州市人民医院心血管内科牵头开展。您填写的所有信息将严格保密，仅用于学术研究，请您根据实际情况如实作答，感谢您的支持与配合！
*1. 受试者姓名缩写
*2. 受试者筛选号
*3. 性别
*4. 年龄（岁）
*5. 民族
*6. 出生日期
请选择
*7. 职业
*8. 婚姻状况
*9. 文化程度
*10. 就业状况
*11. 家庭月收入
*12. PCI术后时间
*13. 当前使用的抗血小板治疗类型
*14. 您是否被诊断出以下任一疾病？
高血压
糖尿病
高脂血症
慢性肾脏病
卒中
心力衰竭
无
其他
*15. 吸烟状况
*16. 饮酒情况
*17. 冠状动脉支架数量
*18. 您目前正在服用其他长期口服药物吗？
*19. 【MMAS-8】您是否有时候忘记服药？
*20. 【MMAS-8】回想过去两周，您是否有哪天因为除忘记以外的原因漏服药？
*21. 【MMAS-8】您是否曾因为服药后感觉更糟（如出现副作用），而在未告知医生的情况下减少药量或停止服药？
*22. 【MMAS-8】当您外出旅行或离家时，您是否有时候忘记随身携带药物？
*23. 【MMAS-8】您昨天服药了吗？
*24. 【MMAS-8】当您觉得症状得到控制（感觉好转）时，您是否有时候会停止服药？
*25. 【MMAS-8】对有些人来说，坚持每天服药确实很麻烦。您是否觉得坚持治疗计划很麻烦？
*26. 【MMAS-8】您觉得要记住按时服用所有药物有多难？
*27. 【eHEALS】我知道在互联网上可以利用哪些健康资源。（1=非常不同意，5=非常同意）
*28. 【eHEALS】我知道在互联网上什么地方可以找到有用的健康资源。（1=非常不同意，5=非常同意）
*29. 【eHEALS】我知道如何在互联网上找到有用的健康资源。（1=非常不同意，5=非常同意）
*30. 【eHEALS】我知道如何利用互联网回答关于我的健康问题。（1=非常不同意，5=非常同意）
*31. 【eHEALS】我知道如何利用在互联网上找到的健康信息来帮助自己。（1=非常不同意，5=非常同意）
*32. 【eHEALS】我拥有必要的技能去评估互联网上的健康资源。（1=非常不同意，5=非常同意）
*33. 【eHEALS】我能区分互联网上健康资源的质量优劣。（1=非常不同意，5=非常同意）
*34. 【eHEALS】我有信心利用互联网上的健康信息来做出健康决策。（1=非常不同意，5=非常同意）
*35. 【COST-PROM】我知道我有足够的钱支付目前的治疗费用。（0=一点也不，4=非常）
*36. 【COST-PROM】我自费的医疗费用比我想象的要多。（0=一点也不，4=非常）
*37. 【COST-PROM】我担心我的疾病或治疗会给将来带来经济问题。（0=一点也不，4=非常）
*38. 【COST-PROM】我觉得在治疗花费多少钱的问题上，我别无选择。（0=一点也不，4=非常）
*39. 【COST-PROM】我因为不能像往常一样工作或做贡献而感到沮丧。（0=一点也不，4=非常）
*40. 【COST-PROM】我对目前的经济状况感到满意。（0=一点也不，4=非常）
*41. 【COST-PROM】我能够支付每月的开销。（0=一点也不，4=非常）
*42. 【COST-PROM】我感到经济上有压力。（0=一点也不，4=非常）
*43. 【COST-PROM】我担心保不住我的工作和收入（包括家务工作）。（0=一点也不，4=非常）
*44. 【COST-PROM】我的疾病降低了我对经济状况的满意度。（0=一点也不，4=非常）
*45. 【COST-PROM】我觉得能掌控自己的经济状况。（0=一点也不，4=非常）
*46. 【MSPSS-Family】我的家庭真的试图帮助我。（1=极不同意，7=极同意）
*47. 【MSPSS-Family】我能从家庭获得所需的情感帮助和支持。（1=极不同意，7=极同意）
*48. 【MSPSS-Family】我能与家庭谈论我的问题。（1=极不同意，7=极同意）
*49. 【MSPSS-Family】我的家庭愿意帮助我做决定。（1=极不同意，7=极同意）
*50. 【BMQ-Specific必要性维度】我目前的健康状况依赖于这些药物。（1=非常不同意，5=非常同意）
*51. 【BMQ-Specific必要性维度】如果没有这些药物，我的生活将无法继续。（1=非常不同意，5=非常同意）
*52. 【BMQ-Specific必要性维度】如果不吃这些药，我会病得很重。（1=非常不同意，5=非常同意）
*53. 【BMQ-Specific必要性维度】我将来的健康状况将依赖于这些药物。（1=非常不同意，5=非常同意）
*54. 【BMQ-Specific必要性维度】这些药物能防止我的病情恶化。（1=非常不同意，5=非常同意）
*55. 【BMQ-Specific顾虑维度】必须服药这件事情让我担心。（1=非常不同意，5=非常同意）
*56. 【BMQ-Specific顾虑维度】我有时候担心这些药物的长期副作用。（1=非常不同意，5=非常同意）
*57. 【BMQ-Specific顾虑维度】这些药物对我来说是个谜（我不了解这些药）。（1=非常不同意，5=非常同意）
*58. 【BMQ-Specific顾虑维度】服用这些药物干扰了我的生活。（1=非常不同意，5=非常同意）
*59. 【BMQ-Specific顾虑维度】我有时候担心会对这些药物产生依赖。（1=非常不同意，5=非常同意）
*60. 【CARE】医生让您觉得舒服自在（态度亲切友善，令您感到受重视；态度不冷淡或令您感到唐突）
*61. 【CARE】医生让您畅所欲言（让您有足够时间以自己的字眼详细描述病情，不随便打断您的说话或转换话题）
*62. 【CARE】医生细心聆听（专心聆听您的说话，在您说话的时候不会分心于电脑或文书等其他工作）
*63. 【CARE】医生从生活各个层面关心您（尝试了解与您病情有关的生活情况和处境，不会只视您为一个病例）
*64. 【CARE】医生完全了解您关心的问题（让您感到医生可以正确理解您的忧虑，不会忽略/轻视任何细节）
*65. 【CARE】医生表达出对病人的关怀和热诚（让您感觉到医生真心地关怀病人，充满人情味，并不冷漠）
*66. 【CARE】医生的态度积极（以正面的态度及方法处理事情；坦诚，但不会以负面态度去处理您的问题）
*67. 【CARE】医生清晰地解释（完整地回答您的问题，并作详细解释，同时提供足够资料，绝不含糊）
*68. 【CARE】医生协助您掌握自己的健康（以鼓励而非说教的方式，与您一起探讨如何可以改善自己的健康）
*69. 【CARE】医生与您一起制订计划（与您一起讨论各种方案，让您决定自己参与制订计划的程度，不轻视您的意见）
*70. 【研究者填写】MMAS-8量表最终得分
*71. 【研究者填写】eHEALS量表最终得分
*72. 【研究者填写】COST-PROM量表最终得分
*73. 【研究者填写】MSPSS-Family量表最终得分
*74. 【研究者填写】BMQ-Specific必要性维度最终得分
*75. 【研究者填写】BMQ-Specific顾虑维度最终得分
*76. 【研究者填写】CARE量表最终得分