学生过敏情况调查问卷
亲爱的同学/家长您好,为保障在校期间饮食、活动安全,预防过敏突发事件,现开展过敏情况摸底调查。本问卷信息仅用于学校内部安全管理,严格保密。
提示:建议同步告知家长,未成年人最好由家长协助填写,确保信息准确。
⚠️重要提醒:问卷仅为过敏情况自查,不等于医院专业过敏原检测结果,如有严重过敏史(过敏性休克、喉头水肿等)请务必在下方备注,并告知校医。
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1.
姓名
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2.
班级
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3.
性别
男
女
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4.
家长联系电话
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5.
是否有既往过敏就诊记录
是
否
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6.
食物类过敏原 (多选)
无食物过敏
牛奶、鸡蛋、花生、坚果(核桃/杏仁等)
海鲜(鱼虾蟹)贝类、芒果、菠萝
小麦、大豆、芝麻、辣椒
其他食物过敏原
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7.
发生过敏后的症状 (多选)
皮肤:红疹、瘙痒、荨麻疹
口鼻:打喷嚏、流鼻涕、嘴唇肿胀
消化道:腹痛、呕吐、腹泻
呼吸道:咳嗽、胸闷、呼吸困难
严重:过敏性休克、喉头水肿
仅轻微不适
无
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8.
过敏发作速度
接触后几分钟~半小时内发作(高风险)
数小时后发作
不确定
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9.
是否曾因为过敏去急诊 / 住院
是
否
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10.
是否常备急救药物(如肾上腺素笔)(多选)
是
否
药物名称
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11.
在学校食堂就餐,是否需要规避特定食材? (多选)
是
否
需要规避的食材
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