肠道健康测试问卷

*1. 性别及年龄

*2. 您有无慢性腹泻史:（慢性腹泻:近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上）

*3. 您有无慢性便秘史：（慢性便秘：近2年来累计便秘时间每年在2个月以上）

*4. 您有无粘液便史：（粘液便：粪便表面有肉眼可见的稍粘稠粘液，或脓性黄白色不透明粘液）

*5. 您是否有血便史：

*6. 近期有无腹痛或腹部不适:

*7. 您是否长期有较大的精神压力:

*8. 您有无吸烟史: 

*9. 您有无糖尿病：

*10. 您有无肠息肉史或慢性肠炎:

*11. 息肉的情况

*12. 您的直系属亲属（父母、兄弟姐妹、子女）有无肠息肉或肠癌史：

*13. 您近期有无做过粪便潜血检测：

14. 粪便潜血检测结果

*15. 您是否经常接触放射线：（经常出入有辐射标志的场所）

*16. 您的饮食习惯：（可多选）