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肠道健康测试问卷
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1.
性别及年龄
*
男
女
40岁及以上
40岁以下
2.
您有无慢性腹泻史:(慢性腹泻:近2年来腹泻累计持续超过3个月,每次发作持续时间在1周以上)
*
有
无
3.
您有无慢性便秘史:(慢性便秘:近2年来累计便秘时间每年在2个月以上)
*
有
无
4.
您有无粘液便史:(粘液便:粪便表面有肉眼可见的稍粘稠粘液,或脓性黄白色不透明粘液)
*
有
无
5.
您是否有血便史:
*
经常有
少数情况有
无
6.
近期有无腹痛或腹部不适:
*
经常有
少数情况有
无
7.
您是否长期有较大的精神压力:
*
有
无
8.
您有无吸烟史:
*
二十年以上
二十年以下
无
9.
您有无糖尿病:
*
有
无
10.
您有无肠息肉史或慢性肠炎:
*
有息肉
有肠炎
无
11.
息肉的情况
*
已切除
未切除
12.
您的直系属亲属(父母、兄弟姐妹、子女)有无肠息肉或肠癌史:
*
有
无
不详
13.
您近期有无做过粪便潜血检测:
*
有
无
14.
粪便潜血检测结果
阴性
阳性
15.
您是否经常接触放射线:(经常出入有辐射标志的场所)
*
长期接触
偶尔接触
很少接触
几乎不接触
16.
您的饮食习惯:(可多选)
*
高脂肪低纤维食物
三餐不规律
油腻食物
辛辣食物
油炸食物
腌制食品
无上述习惯
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