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​​​​​​​胃癌风险测试问卷

为保证测试准确,请认真填写

Q1:​​​​​​​您是否多年前因胃良性疾病做胃大部分切除术而近期又出现消化道症状。(选“有”加10分,选”无”加0分)
Q2:您是否既往无胃病史、近期出现上腹部饱胀不适或隐痛:(选“有”加10分,选”无”加0分)
Q3:​​​​​​​您是否原有长期慢性胃病史、近期症状有明显加重:(选“有”加10分,选”无”加0分)
Q4:近期有无原因不明的呕血、黑便:(选“有”加10分,选”无”加0分)
Q5:近期有无原因不明的食欲减退、体重减轻、消瘦和疲倦无力史:(选“有”加10分,选”无”加0分)
Q6:您是否长期有较大的精神压力:(选“有”加5分,选”无”加0分)
Q7:您有无吸烟史: (选除“无”外有其他任意项均加5分,选”无”加0分)
二十年以上
二十年以下
Q8:近期有无恶心、呕吐:(选“有”加5分,选”无”加0分)
Q9:近期有无腹泻、便秘及下腹部不适:(选“有”加5分,选”无”加0分)
Q10:您有无下列病史:(选除“无”外有其他任意项加5分,选”无”加0分)(可多选)
胃粘膜不典型型增生
胃溃疡
胃息肉
残胃
慢性萎缩性胃炎
胃粘膜巨大皱襞症
Q11:您有无下列病史:(选除“无”外有其他任意项加5分,选”无”加0分)(可多选)
有(关系、发病年龄)
不详
Q12:您近期有无做过大便潜血检测:(选“阳性”加5分,选“阴性”或“无”加0分)
有( 阳性 )
有 ( 阴性 )
Q13:您有无下列饮食习惯:(选除“无”外有其他任意项加5分,选”无”加0分)(可多选)
酗酒
三餐不规律
暴饮暴食
喜欢腌制、熏烤食品
经常高盐饮食
少食新鲜蔬菜
经常进食过烫过辣食物
Q14:您有无居住在环境和水质被污染的地区:(选“有”加5分,选”无”加0分)
Q15:您有无从事下列煤矿、石棉、橡胶等行业:(选“有”加5分,选”无”加0分)
Q16:您的姓名
    ____________
Q17:您的性别:
Q18:您的年龄:
    ____________
Q19:您的职业
    ____________
Q20:您的联系方式
    ____________
Q21:您的邮箱
    ____________
Q22:您的地址
省份
城市
区/县
街道
Q23:是否需要我们联系帮助您
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