胃癌风险测试问卷
胃癌风险测试问卷
为保证测试准确，请认真填写
*1. 您是否多年前因胃良性疾病做胃大部分切除术而近期又出现消化道症状。（选“有”加10分，选”无”加0分）
*2. 您是否既往无胃病史、近期出现上腹部饱胀不适或隐痛：（选“有”加10分，选”无”加0分）
*3. 您是否原有长期慢性胃病史、近期症状有明显加重：（选“有”加10分，选”无”加0分）
*4. 近期有无原因不明的呕血、黑便：（选“有”加10分，选”无”加0分）
*5. 近期有无原因不明的食欲减退、体重减轻、消瘦和疲倦无力史:（选“有”加10分，选”无”加0分）
*6. 您是否长期有较大的精神压力:（选“有”加5分，选”无”加0分）
*7. 您有无吸烟史: （选除“无”外有其他任意项均加5分，选”无”加0分）
*8. 近期有无恶心、呕吐：（选“有”加5分，选”无”加0分）
*9. 近期有无腹泻、便秘及下腹部不适：（选“有”加5分，选”无”加0分）
*10. 您有无下列病史：（选除“无”外有其他任意项加5分，选”无”加0分）（可多选）
*11. 您有无下列病史：（选除“无”外有其他任意项加5分，选”无”加0分）（可多选）
*12. 您近期有无做过大便潜血检测：（选“阳性”加5分，选“阴性”或“无”加0分）
*13. 您有无下列饮食习惯：（选除“无”外有其他任意项加5分，选”无”加0分）（可多选）
*14. 您有无居住在环境和水质被污染的地区：（选“有”加5分，选”无”加0分）
*15. 您有无从事下列煤矿、石棉、橡胶等行业：（选“有”加5分，选”无”加0分）
*16. 您的姓名
*17. 您的性别：
*18. 您的年龄：
*19. 您的职业
*20. 您的联系方式
*21. 您的邮箱
*22. 您的地址
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