宁海学校九年级“一表五清”个性化关爱工作调查问卷
尊敬的家长，您好！根据上级工作要求，学校对所有孩子家庭生活情况进行全面排查，有利于老师掌握真实情况，能及时对孩子进行适当的个性化关爱。请您如实填写，感谢配合！
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1.
学生姓名：
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2.
班级
九（1）
九（2）
九（3）
九（4）
九（5）
九（6）
九（7）
九（8）
查看答案
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3.
类型
一类家庭情况：单亲、父母离异或病故、父母长期务工留守儿童、父母服刑。
二类特异体质：哮喘、先天性疾病、癫痫、过敏或其他疾病。
三类是否存在以下心理健康：存在精神和心理问题、有血缘关系的家庭成员患精神疾病、平素性格内向敏感不善交流、人际关系紧张、对抗行为突出、焦虑或是其他心理问题。
四类家庭特困、外来务工子女、负面生活事件较多。
五类学业压力大学习困难。
正常。
其他。
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4.
家庭情况：
父母离异
孤儿
留守子女
单亲（父、母病故）
父母服刑
正常
其他
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5.
是否存在以下特异体质情况：
哮喘
先天性疾病
癫痫
过敏
疾病
其他
正常
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6.
是否存在以下心理健康情况？
存在精神和心理问题。
有血缘关系的家庭成员患心理疾病。
平素性格内向敏感不善交流。
人际关系紧张。
对抗行为突出。
焦虑情绪突出。
正常
其他
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7.
是否存在以下生活情况？
家庭特困。
外来务工随迁人员子女。
负面生活事件较多。
其他生活情况。
正常。
其他。
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8.
是否存在以下学习情况？
学习压力大
学习成绩差。
学习困难。
偏科严重。
正常。
其他。
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9.
填写此问卷的家长姓名：
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10.
填写此问卷的家长的手机号码：
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11.
家庭详细地址（精确到门牌号）
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12.
学生身份证号：
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
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