2026级新生成长背景问卷（家长版）

尊敬的新生家长：

        您好！祝贺您的孩子顺利考上皖南医科大学，为充分了解新生的成长环境，关注新生的身心健康情况，方便我们提供有针对性的全方位健康服务，特设计此调查问卷。请您放心，问卷结果不会对您及孩子有任何影响，问卷结果将严格保密。为保证结果的真实性和保密性，请家长本人按照实际情况如实填写，不要让他人代填。谢谢您的支持与合作！——皖南医科大学学生处

*1. 学生姓名
*2. 所在学院
*3. 学生性别
*4. 学生出生年月
请选择
*5. 父亲姓名
*6. 父亲手机号码
*7. 母亲姓名
*8. 母亲手机号码
*9. 家庭结构
*10. 您与孩子关系如何？
*11. 您的孩子是否因为学习压力过大等原因出现过较严重的睡眠问题？
*12. 您的孩子是否有过自杀、自伤或自残行为？
*13. 您的孩子是否出现过心理方面疾病？
*14. 如有心理方面疾病，请标注疾病名称，没有请填“无”
*15. 您的孩子是否接受过心理咨询或心理治疗？
*16. 您的孩子是否经历过重大创伤性事件？（多选题）
A.车祸
B.校园暴力
C.亲人离世
D.重大灾害
E.身体侵犯
F.其他
G.没有经历过
*17. 您的孩子是否有身体疾病或慢性病？
*18. 如有身体疾病或慢性病，请标注疾病名称，没有请填“无”。
*19. 为了您孩子的心理健康发展、圆满度过大学生活，您对学校有哪些建议？