特殊需求儿童入学调查表（家长填写）
您好，这份调查表用于全日制大脑整合融合幼儿园招生建档，帮助我们了解孩子日常状况，为班级制定支持方案和韵律运动分组。请您按照孩子最近3个月的实际情况填写，没有标准答案，不确定可写“不确定”，预计填写时长25-35分钟。
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1.
孩子姓名
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2.
孩子出生日期
请选择
请选择
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3.
填写人姓名
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4.
与孩子的关系
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5.
填表日期
请选择
请选择
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6.
触觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态
寻求安抚/组织
逃避不适
崩溃前兆
说不清
查看答案
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7.
孩子对被他人轻触（牵手、擦手、拉手）的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
查看答案
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8.
孩子对被他人轻触的反应备注（请写明具体例子、频率、强度与出现情境）
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9.
孩子对拥抱、身体贴近的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
查看答案
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10.
孩子对拥抱、身体贴近的反应备注
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11.
孩子对按摩、深压（按压、挤压）的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
查看答案
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12.
孩子对按摩、深压的反应备注
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13.
孩子对衣物标签、袜子接缝的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
查看答案
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14.
孩子对衣物标签、袜子接缝的反应备注
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15.
孩子对洗头的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
查看答案
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16.
孩子对洗头的反应备注
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17.
孩子对洗脸的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
查看答案
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18.
孩子对洗脸的反应备注
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19.
孩子对洗手的反应是
回避/敏感
寻求/喜欢
无明显反应
查看答案
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20.
孩子对洗手的反应备注
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21.
孩子对玩沙、玩泥、玩水的反应是
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22.
孩子对玩沙、玩泥、玩水的反应备注
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23.
前庭觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态
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24.
孩子对秋千、滑梯的反应是
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25.
孩子对秋千、滑梯的反应备注
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26.
孩子对旋转（转圈、旋转椅）的反应是
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27.
孩子对旋转的反应备注
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28.
孩子对举高、抛接的反应是
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29.
孩子对举高、抛接的反应备注
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30.
孩子对跑动、跳跃、上下楼梯的反应是
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31.
孩子对跑动、跳跃、上下楼梯的反应备注
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32.
孩子是否晕车、怕登高、容易失衡
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33.
孩子晕车、怕登高、容易失衡的情况备注
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34.
本体觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态
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35.
孩子拿东西过轻/过重、关门过猛的频率是
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36.
孩子拿东西力度相关情况备注
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37.
孩子爱撞、压、挤身体，喜欢重压的频率是
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38.
孩子喜欢身体重压相关情况备注
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39.
孩子浑身松软无力、易疲劳、坐姿歪斜的频率是
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40.
孩子身体力量相关情况备注
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41.
听觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态
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42.
孩子对突发噪音（吹风机、吸尘器、哭声）的反应是
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43.
孩子对突发噪音的反应备注（请注明具体声音）
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44.
孩子对多人嘈杂环境（商场、集体活动）的反应是
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45.
孩子对多人嘈杂环境的反应备注
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46.
孩子对呼唤名字/特定声音“充耳不闻”的情况是
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47.
孩子对特定声音反应的备注
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48.
视觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态
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49.
孩子对强光、闪烁、密集图案的反应是
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50.
孩子对强光、闪烁、密集图案的反应备注
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51.
孩子对快速移动画面、转动的物体的反应是
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52.
孩子对快速移动画面、转动的物体的反应备注
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53.
孩子是否存在回避对视、追视困难的情况
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54.
孩子对视、追视相关情况备注
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55.
嗅觉与味觉相关行为出现时孩子通常处于什么状态
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56.
孩子对气味（食物、香水、清洁剂）的敏感度是
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57.
孩子对气味反应的备注
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58.
孩子对食物口感的挑剔程度是
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59.
孩子食物口感偏好的备注
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60.
内感受相关行为出现时孩子通常处于什么状态
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61.
孩子对便意、尿意的感知情况是
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62.
孩子便意、尿意感知情况备注
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63.
孩子对饥饿、口渴、疲劳的感知情况是
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64.
孩子饥饿、口渴、疲劳感知情况备注
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65.
孩子情绪激动时诉说“肚子疼”“头疼”等躯体不适的频率是
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66.
孩子情绪激动时躯体不适情况备注
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67.
孩子稳定站立、走直线的完成情况是
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68.
孩子稳定站立、走直线情况备注
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69.
孩子单脚站（单脚平衡）的完成情况是
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70.
孩子单脚站情况备注
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71.
孩子跑跳、上下楼梯的完成情况是
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72.
孩子跑跳、上下楼梯情况备注
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73.
孩子容易跌倒、体态歪斜的频率是
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74.
孩子跌倒、体态歪斜情况备注
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75.
孩子听到音乐/鼓点会跟着动的频率是
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76.
孩子跟随音乐律动情况备注
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77.
孩子能跟着大人拍手、做操（大致跟上）的频率是
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78.
孩子跟随大人动作情况备注
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79.
孩子节奏变化时能相应加快/减慢的频率是
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80.
孩子节奏跟随调整情况备注
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81.
孩子抓握（握笔、握勺）的完成情况是
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82.
孩子抓握能力情况备注
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83.
孩子拿捏小物件、串珠的完成情况是
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84.
孩子拿捏小物件能力情况备注
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85.
孩子涂色、扣扣子、拉拉链的完成情况是
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86.
孩子精细操作能力情况备注
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87.
孩子用勺子/筷子吃饭的完成情况是
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88.
孩子用餐具吃饭情况备注
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89.
孩子手眼协调（接球、倒水）的完成情况是
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90.
孩子手眼协调能力情况备注
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91.
孩子日常连续动作的完成情况是
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92.
孩子日常连续动作完成情况备注
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93.
孩子模仿大人做一串动作的完成情况是
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94.
孩子模仿连续动作情况备注
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95.
孩子能听懂一步指令（“把杯子给我”）吗
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96.
孩子一步指令理解情况备注
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97.
孩子能听懂两步指令（“拿杯子放桌上”）吗
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98.
孩子两步指令理解情况备注
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99.
孩子能听懂问句（谁/哪里/为什么）吗
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100.
孩子问句理解情况备注
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101.
孩子能理解抽象词、社交暗示（“等一下”“轮到你”）吗
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102.
孩子抽象词、社交暗示理解情况备注
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103.
孩子的口语情况是
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104.
若孩子能说短句，请填写大概字数
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105.
孩子的发音清晰度是
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106.
孩子常用的替代沟通方式有哪些
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107.
若有其他替代沟通方式，请说明
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108.
孩子主动向人传递信息（不只是要东西）的频率是
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109.
孩子主动传递信息情况备注
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110.
孩子主动表达需求、拒绝、求助的频率是
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111.
孩子需求表达情况备注
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112.
孩子能进行轮流对话/来回互动的频率是
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113.
孩子轮流对话情况备注
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114.
孩子答非所问的频率是
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115.
孩子答非所问情况备注
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116.
孩子出现刻板重复语言/仿说的频率是
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117.
孩子刻板重复语言/仿说情况备注
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118.
别人没听懂时，孩子通常会怎么做
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119.
若孩子有其他应对方式，请说明
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120.
孩子能完成物品配对、分类吗
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121.
孩子物品配对、分类能力情况备注
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122.
孩子能理解大小、多少、因果等概念吗
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123.
孩子概念理解情况备注
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124.
孩子能模仿动作/模仿操作吗
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125.
孩子模仿能力情况备注
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126.
孩子单独安坐时长约为多少分钟
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127.
孩子在集体环境中的持续注意情况是
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128.
孩子最容易分心的因素是什么
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129.
孩子活动切换的典型表现是
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130.
请举例说明孩子活动切换的相关情况
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131.
孩子记住日常流程/步骤的能力是
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132.
孩子记忆日常流程情况备注
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133.
孩子预判事情下一步的能力是
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134.
孩子预判能力情况备注
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135.
孩子遇到小问题能想办法解决的能力是
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136.
孩子问题解决能力情况备注
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137.
孩子自主吃饭的情况是
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138.
孩子自主吃饭情况备注
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139.
孩子使用餐具的情况是
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140.
孩子使用餐具情况备注
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141.
孩子咀嚼、吞咽的情况是
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142.
孩子咀嚼、吞咽情况备注
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143.
孩子能感知便意/尿意吗
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144.
孩子便意/尿意感知情况备注
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145.
孩子能表达如厕需求吗
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146.
孩子如厕需求表达情况备注
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147.
孩子能独立如厕、脱穿裤子吗
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148.
孩子独立如厕情况备注
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149.
孩子能分辨衣服正反吗
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150.
孩子分辨衣服正反情况备注
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151.
孩子能扣扣子、拉拉链吗
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152.
孩子扣扣子、拉拉链情况备注
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153.
孩子能独立洗手吗
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154.
孩子洗手情况备注
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155.
孩子能独立洗脸吗
*
156.
孩子洗脸情况备注
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157.
孩子能独立刷牙吗
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158.
孩子刷牙情况备注
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159.
孩子能独立整理自己的物品吗
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160.
孩子整理物品情况备注
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161.
孩子弄脏/洒了/鞋带开了会找人帮忙吗
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162.
孩子求助情况备注
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163.
孩子崩溃或过度疲劳时，原本会的自理是否暂时丧失
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164.
孩子压力下自理能力变化情况备注
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165.
孩子看别人表情、跟随他人注意力的频率是
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166.
孩子社交参照情况备注
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167.
孩子能做到轮流、等待、分享的频率是
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168.
孩子轮流等待情况备注
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169.
孩子能和同伴简单互动的频率是
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170.
孩子同伴互动情况备注
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171.
孩子是否有明显偏好的同伴
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172.
若有偏好的同伴，请说明是谁
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173.
孩子在谁身边更容易安定/参与
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174.
孩子对同伴的主动行为通常是
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175.
孩子能识别自己的情绪吗
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176.
孩子自我情绪识别情况备注
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177.
孩子能识别别人的情绪吗
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178.
孩子他人情绪识别情况备注
*
179.
孩子出现刻板/重复动作的频率是
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180.
孩子刻板/重复动作的具体行为备注
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181.
孩子出现自我刺激行为的频率是
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182.
孩子自我刺激行为的具体行为备注
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183.
孩子出现冲动行为的频率是
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184.
孩子冲动行为的具体行为备注
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185.
孩子出现逃避行为的频率是
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186.
孩子逃避行为的具体行为备注
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187.
您觉得孩子的刻板/重复等行为通常是为了什么
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188.
最易触发孩子崩溃的3件事（按频率/强度排序）
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189.
孩子最喜欢的3件事（按频率/强度排序）
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190.
孩子崩溃前兆的3个最早信号（优先填写身体层面：呼吸、脸色、手部动作、声音变化等）
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191.
已验证对孩子有效的安抚方式（按起效速度排序）
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192.
明确无效或会加重孩子情绪的应对方式
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193.
孩子情绪崩溃后恢复所需平均时长约为多少分钟
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194.
孩子是否做过感统/OT/PT/言语治疗
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195.
若做过相关治疗，请说明治疗类型、频率，以及目前是否仍在进行
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196.
孩子是否接触过韵律运动/节律类活动
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197.
若接触过韵律运动/节律类活动，孩子的反应是
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198.
孩子是否上过集体环境（早教/托班/幼儿园）
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199.
若上过集体环境，请说明相关经历
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200.
孩子之前在集体环境中最大的困难是什么
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201.
孩子是否有陪读/影子老师
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202.
若有陪读/影子老师，介入程度是
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203.
孩子的主要照顾者是谁，日常陪伴时长约为多少小时/天
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204.
孩子的睡眠是否规律
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205.
若睡眠规律，请填写日常入睡时间和起床时间
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206.
孩子的进食时间是否规律
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207.
家长是否愿意配合家庭韵律/感统活动
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208.
家长当前最希望解决的问题
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