学生十一去向摸排问卷

亲爱的同学：为做好国庆假期安全管理与服务保障工作，现对大家“十一”假期去向进行摸排，请根据实际情况如实填写，感谢配合！
*1. 姓名
*2. 学号
*3. 联系电话
*4. 所在年级
*5. 十一去向（省/直辖市，地市，区）
请选择
*6. 平时居住地（具体到小区即可）
*7. 紧急联系人姓名
*8. 紧急联系人电话
*9. 假期期间是否存在以下需要特别报备的情况
无特殊情况
身体不适/就医
出国（境）
前往中高风险或重点关注地区
其他需要特别报备情况
*10. 安全承诺签名
点击开始签名
安全承诺：本人承诺假期期间遵守国家法律法规和学校管理要求，注意人身、财产、交通与消防安全，不前往危险区域，不参与违规活动，保持通讯畅通，按时返校；所填信息真实、准确、完整，如有变动及时向辅导员报备。