幼儿结核病筛查个人健康状况询问单
为进一步加强学校结核病防控工作,有效防范学校结核病疫情传播和流行,切实保障广大师生身体健康,维护校园秩序与社会和谐稳定,根据《上海市学校结核病防控工作规范(2018版)》(沪卫计疾控〔2018〕20号)和《上海市学校结核病防控指南(2022年版)》(沪卫疾控〔2022〕24号)要求,对幼儿开展健康问询,感谢家长配合!
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1.
幼儿所在班级
托班
小1班
小2班
小3班
中1班
中2班
中3班
大1班
大2班
大3班
大4班
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2.
幼儿姓名
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3.
幼儿性别
男
女
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4.
幼儿年龄
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5.
家长联系方式(电话号码)
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6.
宝宝的家人、同学(老师)、朋友等关系密切人员是否为疑似或确诊结核病病人?
是
否
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7.
宝宝是否出现咳嗽咳痰≥2周的情况?
是
否
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8.
宝宝是否有咯血或痰中带有血丝?
是
否
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9.
近两周,是否出现发热(以午后低热为主)?
是
否
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10.
近两周,是否出现全身乏力,夜间盗汗、消瘦等症状?
是
否
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11.
宝宝在(暑假/寒假)假期内是否发生过传染病或疑似传染病(如肺结核、疑似肺结核等)?
是
否
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12.
如有发生,请填写所患传染病或疑似传染病名称,并请提供医疗机构的诊疗资料。(未发生请填“无”)
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13.
肺结核(肺痨)是:
常见的急性非传染性疾病
常见的慢性非传染性疾病
危害严重的急性传染病
危害严重的慢性传染病
说不清
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14.
肺结核主要通过下列哪种途径传播?
呼吸道
消化道
血液
不知道
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15.
出现下列哪种症状,应该怀疑得了肺结核?
头晕、发热
咳嗽、咳痰2周以上或痰中带血
腹痛、腹泻
不知道
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16.
关于预防肺结核的传播,下面说法正确的是?
不随地吐痰
咳嗽、打喷嚏时掩住口鼻
人员密集的公共场所戴口罩
以上都正确
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17.
肺结核能治好吗?
全都能治好
绝大部分能治好
治不好
不知道
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