鼻内镜手术患者术前情况调查表

您好！为了更全面了解您术前的身体、心理状态及相关需求，从而为您制定更适配的手术准备方案，请您根据实际情况填写以下内容，所有信息都将严格保密，感谢您的配合！
* 您的年龄范围是？
* 本次手术前您鼻部不适症状已经持续多久了？
* 您目前最困扰的鼻部相关躯体症状有哪些？
鼻塞
频繁流涕
头痛/面部胀痛
嗅觉减退/丧失
反复鼻出血
睡眠打鼾/呼吸不畅
其他
* 请您为最近1周鼻部不适对日常活动的影响程度评分（1分=完全无影响，5分=严重影响，无法正常生活）
* 您目前对鼻内镜手术的了解程度是？
* 您当前最主要的心理状态是？
* 您的焦虑/担忧主要来源于哪些方面？
担心手术过程中的疼痛
担心术后症状缓解不明显
担心术后出现并发症
担心手术费用过高
担心影响工作/生活安排
没有明显担忧
其他
* 术前您最希望获得哪方面的信息支持？
详细的手术流程讲解
术后恢复过程及注意事项说明
同病种患者的术后恢复案例
手术医生的详细资质介绍
住院期间的生活服务说明
其他
* 术前您有哪些舒适护理方面的需求？
手术、麻醉、术后填塞、冲洗宣教 
放松呼吸训练、正念减压指导 
睡眠干预指导 
疼痛预干预知识
术后饮食、活动指导 
心理疏导、一对一沟通 
图文 / 短视频宣教资料
* 您是否有基础疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
* 术前准备期间，您能获得的社会支持情况是？
* 您术前睡眠情况？