学生农村家庭用水情况调查问卷
您好！本次问卷旨在了解农村家庭的日常用水状况及周边水源环境，您的真实反馈将为农村饮水安全与水资源保护研究提供重要参考。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况放心填写，感谢您的支持与配合！
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您目前的就读阶段是？
小学
初中
高中/中职
大学及以上
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您家庭所在的农村地区属于？
平原地区
丘陵地区
山区
牧区
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您家庭日常饮用水的主要来源是？
市政统一供应自来水
村级集中供水站供水
自家井水
山泉水/溪流引水
水窖/蓄水池储水
其他
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您家庭日常饮用水是否经过净化处理？
未经过任何处理，直接使用
仅静置沉淀后使用
使用明矾等简单沉淀处理
使用家用净水器/过滤设备处理
煮沸后使用
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您家庭日常用水是否能保障全天稳定供应？
全天24小时稳定供应
分时段供应，基本满足需求
偶尔会出现停水情况
经常停水，供水不稳定
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您家庭日常用水主要包含以下哪些用途？
饮用与烹饪
洗漱与清洁
洗衣洗澡
饲养畜禽
农田/菜园浇灌
其他
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请列出您家附近主要的河流、湖泊、池塘等水体的名称（若没有可填“无”）
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请列举您本地附近最主要的供水水源来源（如XX水库、XX河流、地下水等）
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您认为家附近的河、湖等水体水质状况如何？
水质清澈，无异味
水质一般，偶尔有浑浊/异味
水质较差，经常浑浊/有明显异味
水体污染严重，无法靠近使用
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您家周边的水体目前主要存在哪些问题？
无明显问题
生活垃圾倾倒污染
农业养殖污水排放
工业废水排放
季节性干涸断流
水体富营养化（水草/藻类泛滥）
其他
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请上传1-2张您家庭日常用水场景或周边水源、水体的实拍图片（如家中水龙头、储水设施、附近河流/水井等），感谢您的配合
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请对您家庭目前的用水安全与便利程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
1
2
3
4
5
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您对改善本地农村家庭用水条件、保护周边水源还有哪些意见或建议？
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