厦门市海沧区蓝月湾幼儿园2026-2027学年新生信息采集表

亲爱的家长朋友:

       您好!

       为了更全面地了解幼儿情况,请您仔细阅读本表全部内容,并确保所填写的信息真实、完整。

    【说明】

       1.特异体质指先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、伤残及心理疾病等。

       2.如有其他需要说明的情况, 请填写在“其他特殊情况说明”一栏,如有习惯性脱臼的病症,左手已发生过3次。

       3.后续如需提交病历等相关材料,也请保证其真实有效。如幼儿健康状况发生变化,请您第一时间告知幼儿园。

 

一、家庭基本情况
*1. 幼儿姓名
*2. 乳名
*3. 幼儿所在班级
*4. 性别
*5. 出生年月日
请选择
二、幼儿健康情况
*6. 是否食物过敏
如存在食物过敏,请在“其他”中填写具体食物名称及过敏源。
*7. 是否药物过敏
如存在药物过敏,请在“其他”中填写具体药物名称。
*8. 既往病史
心脏病
癫痫
水痘
麻疹
腮腺炎
高热惊厥
其他
*9. 是否特异体质
特异体质指先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、伤残及心理疾病等。
*10. 具体疾病名称
*11. 目前健康状况
*12. 特异体质情况
非特异体质幼儿家长无需填写本栏。
首次发病日期
至今发病次数
确诊日期
*13. 特异体质症状描述
*14. 能否参加体育活动
*15. 日常活动注意事项
三、幼儿生活习惯
*16. 是否独立进餐
*17. 是否独立整理物品、玩具等
*18. 是否自己穿脱衣服
*19. 大小便是否自理
*20. 大小便特殊表现
*21. 每晚睡觉时间是否规律
*22. 晚上入睡时间
*23. 是否有午睡习惯
*24. 午睡入睡时间
*25. 入睡习惯
*26. 生活方面需要经常提醒关注的是
*27. 其他特殊情况说明:
*28. 监护人签名
*29. 监护人与幼儿关系