义务教育阶段中小学流感疫苗接种意愿摸底花名册登记表


感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
学校：XXX小学/中学 入学年度：20XX年
*1. 学生流感疫苗接种意愿登记
示例：一年级、1班、王小明、441……、王大成、441……、139……、（母亲信息可空）、（母亲证件号可空）、（母亲电话可空）、愿意；父亲姓名、父亲联系电话和母亲姓名、母亲联系电话至少必填一项。
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
再填一条
备注：1、分学校分入学年度（按年级）收集及导入学生名单；2、父亲姓名、父亲联系电话和母亲姓名、母亲联系电话至少必填一项；3、愿意接种一列填写对应数字：1.愿意 2.不愿意。