住院糖尿病老年患者低血糖原因及认知调查问卷
您好！本问卷用于分析低血糖发生的具体环节，不作为处罚依据。请根据您/患者在过去24小时或最近一次低血糖发生时的真实情况进行填写。若患者当时意识不清，请由护士根据患者病历及家属口述协助填写。感谢您的配合与支持！
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1.
患者姓名/ID/年龄
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2.
床号/科室
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3.
糖尿病类型
1型
2型
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4.
主要治疗方案
胰岛素泵
多次皮下注射
口服药
基础胰岛素
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5.
低血糖发生时间
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6.
低血糖发生时段
空腹
早餐后
午餐后
晚餐后
睡前
凌晨3:00
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7.
发生低血糖时的血糖值（mmol/L）
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8.
发生低血糖前，您的进餐情况如何？
完全按时按量（碳水化合物50%-60%，脂肪20%-30%，蛋白质15%-20%）
进餐延迟（比平时晚了30分钟以上）
进食量减少（吃了一半或更少，因胃口不好等）
忘记进食/漏餐
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9.
发生低血糖前，您是否进行了额外的体力活动？
没有（卧床或静坐）
有（如多走了几圈、做了家务、未告知护士的锻炼）
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10.
发生低血糖前，您是否感到有饥饿、心慌等前兆症状？
有（我能感觉到并及时处理）
无（直接感到头晕/醒来时已昏迷/无感觉）
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11.
当您感觉可能低血糖时，您的第一反应是？
立即呼叫护士/测血糖
自行进食（糖水/饼干）
忍一忍，觉得过会儿就好（未处理）
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12.
您认为导致这次低血糖最主要的原因是？
吃得太少/太晚
动得太多
打针/吃药多了
不知道/说不清楚
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13.
胰岛素/口服药是否按时注射/服用？
是
否（延迟____分钟）
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14.
注射部位是否有硬结/脂肪增生？（这会影响吸收速度）
是
否
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15.
胰岛素剂量是否正确？
正确
错误
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16.
实际进食量记录（由护士评估）
100%
75%
50%
0%
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17.
是否因特殊检查（如肠镜、CT）禁食，但降糖药未减量？
是
否
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18.
发生低血糖前一次的血糖值是多少？（mmol/L，用于判断是否存在血糖波动未被捕捉）
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19.
患者是否掌握“15-15法则”？
掌握
不掌握
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20.
床旁是否备有快速升糖食品？
是
否
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21.
是否合并感染/发热/腹泻？（这些会增加消耗或减少摄入）
是
否
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22.
是否使用了增强胰岛素敏感性的药物（如β受体阻滞剂）？
是
否
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