腹腔镜胃肠吻合模拟训练受试者基线调查表
您好！本次调查旨在了解您的相关操作经验与基线情况，为后续模拟训练的开展提供参考，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
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1.
姓名
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2.
年龄（单位：岁）
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3.
性别
男
女
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4.
目前职称/培训阶段
住院医师
主治医师
副主任医师
主任医师
其他（请具体说明）
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5.
工作年限
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6.
惯用手
右手
左手
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7.
您既往是否使用过腹腔镜模拟进行训练？
是
否
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8.
曾使用过以下哪种训练方式？（可多选）
箱式腹腔镜训练器
虚拟现实模拟器
离体动物组织模型
活体动物模型
合成材料模型
3D打印模型（请说明训练内容）
其他（请具体说明）
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9.
您既往是否使用过胃肠吻合模型进行训练？
是
否
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10.
曾使用过以下哪种训练方式？（可多选）
箱式训练模型
虚拟现实模拟器
离体动物胃肠组织
活体动物模型
合成材料模型
3D打印模型
其他（请具体说明）
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11.
您认为模型对于腹腔镜胃肠吻合技能训练是否有帮助？
是
否
不确定
无相关模型训练经历
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12.
您是否曾作为主刀医师完成腹腔镜手术？
是
否
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13.
累计完成数量
1–50例
51–100例
101–500例
＞500例
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14.
您是否曾作为主刀医师完成腹腔镜胃肠手术？
是
否
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15.
累计完成数量
1–50例
51–100例
101–500例
＞500例
查看答案
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16.
您是否曾作为第一助手参与腹腔镜胃肠手术？
是
否
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17.
累计参与数量
1–50例
51–100例
101–500例
＞500例
查看答案
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18.
您是否曾实际完成过腹腔镜下胃肠吻合？
是
否
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19.
累计完成数量
1–10例
11–30例
31–50例
＞50例
查看答案
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20.
您是否曾参与过腹腔镜下胃肠吻合操作（包括协助完成）？
21.
累计参与数量
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22.
您是否接受过系统的腹腔镜缝合及打结训练？
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23.
您既往是否能独立完成过腹腔镜下缝合及打结？
*
24.
自评腹腔镜缝合及打结熟练程度
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