流感疫苗接种摸底登记
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1.
所在科室
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2.
姓名
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3.
是否愿意接种流感疫苗
愿意
不愿意
查看答案
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4.
性别
男
女
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5.
身份证号码
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6.
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
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7.
是否怀孕
是
否
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8.
有无药物或者疫苗及相关成分过敏史？
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