2026年雁栖镇社区卫生服务中心家医签约及基本公卫服务规范性核查表（第三季度）
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
*
1.
姓名
*
2.
身份证号码
*
3.
健康档案封面和个人基本信息
无编号
无现住址
无户籍地址（未具体到乡镇街道视为漏项）
无联系电话
无乡镇街道名称、村居委会名称
建档单位不规范
建档人不规范
责任医生不规范
性别选择不正确
身份证号非法
工作单位不规范
无联系人联系电话
文化程度不规范
职业不规范
婚姻状况不规范
医疗支付方式勾选超过1项
无空项、错项或漏项
查看答案
*
4.
健康档案的慢病标识是否与门诊记录一致
是
否
查看答案
*
5.
签约协议是否规范
是
否
未签约或已过期
查看答案
*
6.
是否有体检记录
有（65岁以上）
有（65岁以下）
无体检
查看答案
*
7.
体检表不完整，两项以上不规范
血压、空腹血糖未填写
现存主要健康问题未填写或填写错误
健康指导未纳入慢病管理
出现异常辅助检查结果未勾选建议复查
血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/；收缩压≥180mmHg和舒张压≥110mmHg未勾选转诊
健康评价：异常结果评价不完整，危险因素控制指导不正确
健康指导不正确
体格检查和生活方式填写不全（空项1项，空项2项以上）
主要用药情况空项
无空项漏项
老年人物体体检规范
老年人物理体检不规范
查看答案
*
8.
2026年慢病随访次数
1次
2次
3次或以上
0次
查看答案
*
9.
随访时间与门诊取药时间
完全一致
部分一致
完全不一致
查看答案
*
10.
2026年最后一次随访记录中，填写空项、漏项或错项的栏目（除9以外，出现2项及以上，视为不规范）
症状未填写
血压、血糖未填写
生活方式指导未填写
服药依从性选择不正确
随访分类选择不正确
随访表与健康档案慢病分类不一致
用药情况空项
无空项、错项或漏项
随访评估错误
查看答案
*
11.
随访表中，是否出现联系两次血糖/血压控制不满意的情况
是
否
查看答案
*
12.
对连续两次血压/血糖不满意的患者是否转诊
是
否
查看答案
*
13.
已转诊患者是否2周内主动随访
是
否
查看答案
*
14.
2026年最后1次随访记录中血糖值
*
15.
是否为老年人
是
否
查看答案
*
16.
老年人评估是否完成
是
否
查看答案
*
17.
自理能力评估≥4分是否完成失能后续表格评估
是
否
评分≤4分
查看答案
*
18.
老年人失能及护理需求等级
能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
极重度失能
查看答案
*
19.
老年人分级分类管理
慢病
红
黄
绿
查看答案
*
20.
是否完成老年人分级分类管理服务
是（评估日期之后有两次以上服务：包括门诊、普通随访、服务包制定执行、体检、中医体质辨识）
否（评估日期之后未完成两次以上服务）
查看答案
*
21.
核查人姓名
投票
投票