附件1：青岛市胶州中心医院医药代表备案信息表

1.请如实填写以下备案信息，确保内容真实准确，用于医药代表合规备案管理

2.医药代表登记备案后方可进行预约申报，填报信息一定真实、准确、完整；

3.未提前备案、预约或填报信息不一致的一律不予接待。


*1. 姓名
*2. 性别
*3. 身份证号码
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
*4. 您的最高学历
*5. 联系电话
*6. 电子邮箱
*7. 专业
*8. 所属医药生产/经营企业全称
*9. 企业统一社会信用代码
*10. 合同（授权）起始日期
*11. 合同（授权）终止日期
*12. 授权推广的药品类别和治疗领域
*13. 药品上市许可持有人对信息真实性的声明

（示例：本单位（或个人）保证上述内容不存在任何虚假情况，并对上述内容的真实性、准确性承担全部责任）

*14. 备案平台提示（医药代表信用记录等）
*15. 备案资料上传----医药生产、经营企业或者其代理机构法定代表人签字或盖章的授权委托书原件
*16. 上传本人（被授权人）身份证正反面扫描件
*17. 备案资料上传---加盖企业公章的廉洁承诺书
*18. 打印日期
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