泰州市周山河小学学生假期心理状态摸排问卷

尊敬的家长您好！为全面了解孩子假期居家生活、学习与心理情绪状态，更好地开展暖心关怀与开学衔接指导，学校开展本次匿名摸排。所有信息仅用于学校育人关怀，严格保密，请您根据孩子真实情况如实填写。感谢您的配合！
*1. 姓名
*2. 性别
*3. 年龄
*4. 孩子目前家庭成长环境与家庭氛围情况（选择1-2项）
最少选择 1 项， 最多选择 2 项
家庭氛围和睦，亲子关系融洽
无父母抚养，由他人照料成长
父母离异，孩子单亲家庭成长
父母重组家庭，孩子在再婚家庭生活
父母长期在外，孩子居家留守
家庭教育方式有待优化（较为放任/较为严厉/对孩子期待偏高施压等）
家庭居住环境条件较为有限
非独生子女家庭（家中有兄弟姐妹）
家庭近期发生突发变故或困难
以祖辈照顾为主，隔代照料成长
其他情况
选项1
*5. 孩子现阶段身体健康情况
*6. 孩子假期情绪状态、性格特点及人际交往情况（选择1-3项）
最少选择 1 项， 最多选择 3 项
情绪稳定、心态良好，适应状态佳
近期存在明显情绪困扰、心理压力，需要疏导关怀
家族直系亲属有心理精神类疾病史
性格偏内向、敏感，不太擅长沟通表达
与人相处较敏感，师生、同伴人际磨合存在压力
假期亲子沟通存在压力、相处较紧张
逆反抵触情绪较为明显
焦虑情绪突出，容易紧张、多虑、烦躁
曾有学校心理预警帮扶记录
其他心理与情绪情况
*7. 孩子现阶段家庭生活背景与假期生活状态（选择1-3项）
最少选择 1 项， 最多选择 3 项
生活状态平稳，无特殊情况
家庭经济较为困难，生活压力较大
外来务工随迁子女，异地就读生活
近期经历过负面生活事件、意外波折
家庭临近河道、水域居住
其他生活相关情况
*8. 孩子假期学习状态与学业心理感受（选择1-3项）
最少选择 1 项， 最多选择 3 项
学习状态平稳，能够合理安排假期学习
学业压力偏大，对学习存在紧张、焦虑情绪
学科发展不均衡，部分学科薄弱偏科
学业基础偏弱，学习自信心不足
学习接受较慢，存在一定学习困难
其他学习状态情况
9. 学生如有其他情况，请补充说明