白云龙外小学部学生游泳基础情况调查表

* 学生姓名

* 学生班级（如：五年级2班）

* 孩子目前是否会游泳？

* 孩子已掌握的泳姿有哪些？（多选，不清楚可不选）

* 孩子能否在深水区（脚踩不到池底）独立活动或游动？

* 孩子主要通过什么途径学习游泳？

* 过去一年，孩子游泳（或戏水）的频率大约是？

* 孩子是否存在怕水、恐水的情况？

* 孩子是否有不宜参加游泳活动的健康状况？（如心脏病、哮喘、癫痫、皮肤病、开放性伤口等）

* 如上题选择「有」，请简要说明孩子不宜游泳的健康情况（无则填「无」）

* 您是否愿意让孩子参加学校游泳馆组织的游泳课程？

* 学校游泳馆练习安全须知：孩子在校游泳馆上课须服从教师和救生员指挥，按能力分区活动，不擅自进入深水区；下水前完成热身并淋浴适应水温，空腹、饱食或身体不适时不下水；练习中不打闹、推搡，不跳水、不潜水憋气比时长；如感头晕、抽筋等不适立即举手示意并靠边休息；离池前洗净身体、及时保暖。请确认您已阅读并知悉上述须知，并将配合学校提醒孩子遵守。

* 家长联系方式（手机号码）