汉中市滨江实验小学低年级期初心理健康调查问卷
亲爱的小朋友和家长朋友们,新学期开始啦!本次问卷分为学生版与家长版两部分:低年级小朋友识字量有限,建议由家长协助读题,让孩子根据真实感受作答,答案没有对错之分;家长部分请您结合对孩子的日常观察如实填写。所有信息仅用于了解孩子开学初期的心理状态,帮助孩子更好适应校园生活,我们将对所有回答严格保密,请放心填写。
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1.
【学生填写】你的姓名:
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2.
【学生填写】你的性别:
男
女
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3.
【学生填写】想到要开学了,你的心情怎么样?
非常开心和期待
有点紧张但也有点好奇
说不清楚,没什么特别感觉
不太想去,有点担心或难过
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4.
【学生填写】开学这几天,你早上醒来时感觉如何?
精力充沛,很想马上到学校
和平时差不多
有点困,想多睡一会儿
不太想起床,觉得有点累
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5.
【学生填写】和假期相比,你最近的睡眠怎么样?
和以前一样好
偶尔睡不着
经常睡不着
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6.
【学生填写】你觉得上学的感觉如何?
很好,很开心
还不错
很无聊
很讨厌上学
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7.
【学生填写】上课时,你能认真听讲吗?
非常集中,能认真听讲
大部分时间能集中,有时会走神
比较容易分心
很难集中注意力
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8.
【学生填写】你觉得新学期的课本和知识难吗?
一点都不难,很有趣
有一点点难,但我觉得能学会
有些地方比较难
很难,有点跟不上
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9.
【学生填写】你喜欢现在的班级和校园吗?
非常喜欢
比较喜欢
一般般
不太喜欢
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10.
【学生填写】你喜欢你的老师吗?
非常喜欢
有时候喜欢
不太喜欢
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11.
【学生填写】你在班上有好朋友吗?
有3个以上
有1-3个
1个都没有
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12.
【学生填写】和同学在一起,你感到:
快乐
一般
孤独
不自在
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13.
【学生填写】课间休息时,你通常和谁一起玩?
和好几个好朋友一起
和一两个固定的好朋友
自己一个人玩
不知道玩什么,常在座位上待着
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14.
【学生填写】最近,你开心的时候多吗?
很多
不多不少
很少开心
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15.
【学生填写】你容易生气或难过吗?
不容易
有时候会
经常这样
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16.
【学生填写】你觉得自己勇敢吗?
很勇敢
一般勇敢
不太勇敢
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17.
【学生填写】你喜欢自己吗?
很喜欢自己
有时觉得自己好,有时觉得自己不好
不太喜欢自己
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18.
【学生填写】如果遇到不开心的事,你最先会告诉谁?
爸爸妈妈或其他亲人
同学或好朋友
老师
藏在心里,不告诉别人
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19.
【学生填写】如果学习上遇到不会的题目,你会?
主动问老师或同学
有点不敢问
非常害怕,不想面对
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20.
【学生填写】你有什么悄悄话想对老师说吗?(可以请爸爸妈妈帮你写下来)
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21.
【家长填写】孩子姓名:
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22.
【家长填写】孩子所在年级:
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23.
【家长填写】孩子所在班级:____班(填写阿拉伯数字)
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24.
【家长填写】您是孩子的:
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25.
【家长填写】假期里,孩子的情绪状态怎样?
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26.
【家长填写】假期里,您和孩子的关系如何?
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27.
【家长填写】假期里,孩子的生活作息是否规律?
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28.
【家长填写】假期里,孩子每天户外活动或体育运动时长:
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29.
【家长填写】假期里,孩子是否经历了特殊事件?(如父母离异、亲友离世、家庭搬迁、亲子矛盾等)
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30.
【家长填写】若假期孩子经历了特殊事件,请简要说明:
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31.
【家长填写】开学前后,孩子的心情状况是怎样的?
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32.
【家长填写】您觉得孩子能否适应新学期的学习生活?
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33.
【家长填写】近期,孩子的睡眠情况如何?
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34.
【家长填写】近期,孩子是否经常出现以下情况?
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35.
【家长填写】孩子与同学相处情况如何?
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36.
【家长填写】您认为孩子的压力主要来源于哪里?
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37.
【家长填写】遇到不开心的事,孩子通常会?
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38.
【家长填写】开学后,您希望老师重点关注孩子哪方面?
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39.
【家长填写】若您选择了“其他”希望老师关注的方面,请补充说明:
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40.
【家长填写】您还有什么想对老师说的吗?(关于孩子的性格特点、特殊需求等)
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