怀斧小学学生心理健康档案采集表

保密说明：本次采集信息仅用于本校心理健康筛查与学生帮扶，信息仅学校心理教师查看，严格保密。问卷不作为心理诊断。每年可重新填写更新档案。
*1. 学生姓名
*2. 年级班级（如：三年2班）
*3. 家长联系手机号
*4. 填表人与学生关系
*5. 家庭居住情况
*6. 亲子沟通情况
*7. 近一年内家庭是否发生重大变故？
*8. 变故类型（可多选填写，例如：父母离异、亲人离世、家人重病、家庭负债、父母长期外出务工、家庭暴力、其他）
*9. 变故发生时间（如：2026 年 10 月）
*10. 变故对孩子情绪、学习的影响程度
*11. 家庭目前能否提供稳定心理支持
*12. 睡眠情况
*13. 同伴交往情况
*14. 近一月情绪状态
*15. 是否存在厌学、持续情绪低落、自我否定等情况，请简要描述，若没有请写无。
*16. 是否希望心理老师沟通交流？
*17. 其他补充说明。（若没有请写无）