儿科门诊就医体验调查问卷
尊敬的家长：您好！为了解您和孩子今天的就诊感受、持续改进我们的服务，诚邀您填写本问卷。问卷匿名填写，仅用于统计分析，约需 2-3 分钟。感谢您的支持！
A 基本信息
*
1.
患儿年龄
＜1 岁
1-3 岁
4-6 岁
7-14 岁
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*
2.
患儿性别
男
女
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*
3.
本次就诊类型
首诊
复诊
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*
4.
本次候诊等待时间约为
＜30 分钟
30-60 分钟
1-2 小时
＞2 小时
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5.
填写人
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
其他
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B 就医体验评价（1=很不满意，2=不满意，3=一般，4=满意，5=很满意）
*
6.
候诊安排（叫号秩序、等候提示）
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
7.
医生问诊与病情解释（是否听得明白）
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
8.
检查、治疗流程（缴费、取药、雾化等环节衔接）
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
9.
诊区环境（整洁、安静、设施）
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
10.
隐私保护（诊室一医一患等）
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
C 患儿情绪表现（针对本次就诊）
*
11.
孩子就诊过程中的恐惧/哭闹程度
无
轻微
明显但可安抚
剧烈难以安抚
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*
12.
孩子对检查和治疗的配合程度
很配合
基本配合
不太配合
完全不配合
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*
13.
离开医院时孩子的情绪
愉快
平静
仍有哭闹/不安
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D 本次门诊为小朋友准备了奖励性小贴画
*
14.
您和孩子是否收到了今天的贴画？
收到了
没有收到
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*
15.
孩子对贴画的喜爱程度
很喜欢
比较喜欢
一般
不喜欢
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16.
您认为门诊为患儿准备小贴画
很有必要
有一定必要
无所谓
没有必要
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E 总体评价与建议
*
17.
您对本次就诊的总体满意度（1=很不满意，5=很满意）
*
18.
您是否愿意推荐亲友带孩子来我院儿科就诊？
19.
（选填）您觉得我们的门诊还有哪些可以改进的地方？
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