国庆期间外出人员信息登记表
近期我省多地出现病例，由白纹伊蚊传播，当前蚊虫活跃，从广州、汕头、佛山等外地城市返回及时向社区居委会报备，如出现发热、关节痛、头痛、皮疹、乏力等症状，立即就医，并告知 2 周行程及蚊虫叮咬史。湖滨社区居民委员会，联系电话：0756-2789156
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
保密
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3.
联系电话
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4.
本地居住地址（门牌号）
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省份 城市 区/县
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5.
返程出发地（详细到市/区/街道）
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6.
返程日期
请选择
请选择
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7.
返程所使用的交通方式
飞机
火车
长途汽车
自驾
网约车/出租车
其他
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8.
近7天内是否有发热、干咳、乏力等异常症状
是
否
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9.
如有异常症状，请描述具体症状及就诊情况（无异常可填无）
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