吴江地区成人牙齿及全身健康状况调查问卷
尊敬的患者：您好！为了更好地了解本地区居民的口腔健康与全身状况的关系，为您提供更精准的诊疗服务，我们特开展此次匿名调查。您的信息将严格保密，仅用于医学统计，大约占用您2分钟时间，感谢您的配合！
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1.
您目前是否处于怀孕期或哺乳期？
是
否 / 男士请直接选此项
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2.
您近3个月内，是否经常服用阿司匹林、华法林、泰嘉（氯吡格雷）等抗凝/活血药物？
是的，经常吃
没有吃
不清楚
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3.
您的性别：
男
女
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4.
您的年龄：________ 岁
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5.
您的身高：________ 厘米（约）
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6.
您的体重：________ 公斤（约）
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7.
您的最高学历：
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
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8.
您目前的刷牙频率是？
每天至少2次
每天1次
不是每天都刷
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9.
您是否有“晚上睡前刷牙”的习惯？
每天睡前都刷，刷完不再进食
偶尔睡前刷
睡前基本不刷牙
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10.
您每次刷牙的时间大约是？
不到1分钟（匆匆对付）
1到2分钟
2分钟以上（仔细刷）
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11.
您平时除了刷牙，还会使用以下哪种工具清理牙缝？
牙线
冲牙器（水牙线）
牙签
什么都不用
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12.
您近半年最常使用的牙膏是哪一类？
普通清洁或防蛀牙膏
标有“止血”、“护龈”或含中药成分的牙膏（如云南白药、冷酸灵等）
标有“抗敏感”的牙膏
美白牙膏
记不清了
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13.
您上一次在医院“洗牙”是什么时候？
半年内
半年到1年内
1年以上
从来没洗过
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14.
您目前的吸烟情况是？
从不吸烟
曾经吸烟，但已戒烟
目前吸烟，每天少于10支
目前吸烟，每天10支以上
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15.
您近一个月的精神压力及睡眠状况如何？
休息很好，基本无压力
偶尔熬夜，有一定工作/生活压力，但能自我调节
压力很大，经常焦虑或失眠
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16.
您是否患有高血压？
没有
有，但一直吃药，血压控制得很好
有，没怎么管它，或者控制得不好
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17.
您是否患有糖尿病？目前的控制方式是？
没有糖尿病
有糖尿病，目前仅靠控制饮食和运动来降糖
有糖尿病，目前主要靠每天吃降糖药来控制
有糖尿病，目前主要靠打胰岛素来控制
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18.
近半年内，您在刷牙、咬苹果等硬物、或者早晨醒来时，牙龈出血的频率是？
从来没出过血
偶尔出血（每个月一两次）
经常出血（每周都会有几次）
没碰它也会自己流血（自发性出血）
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