大悟县泉水实验学校“泉泉”阳光跑学生特异体质情况调查问卷

       尊敬的家长：您好！为保障我校2026-2027学年度“泉泉”阳光跑大课间跑操活动安全有序开展，全面掌握全体学生身体健康、特异体质、既往疾病情况，防范运动伤害事故。本次调查不仅采集不适宜参加阳光跑的身体情况，同时全面摸排各类特异体质、慢性病史。调查信息仅用于学校体育活动管理、大课间跑操差异化安排，学校将严格做好信息保密，请家长如实填写。本问卷由家长和学生共同完成。

        特异体质说明：患有心脏病、哮喘、癫痫、骨关节损伤、各类慢性病、身体残疾，运动易胸闷心慌晕厥等不适合剧烈运动的身体状况。

*1. 学生姓名
*2. 所在学部
*3. 班级（示例：一（1）班）
*4. 性别
*5. 家长联系电话
*6. 是否患有心脏相关疾病（先心病、心肌炎、心律不齐、运动易心慌胸闷等）
*7. 是否患有呼吸系统疾病（哮喘、过敏性哮喘、慢性支气管炎等）
*8. 是否存在癫痫、惊厥、经常性头晕、运动后晕厥史
*9. 是否存在骨关节、骨骼肌肉问题（骨折未痊愈、关节旧伤、脊柱问题、肢体残疾等）
*10. 是否有严重食物、药物、环境过敏史（含运动诱发过敏）
*11. 是否患有其他慢性疾病（肾病、肝病、血液病、高血压、糖尿病、严重胃病等）
*12. 近半年是否进行过手术，或受过重大外伤尚未完全康复
*13. 以往剧烈跑步、体育活动时是否出现：心慌、胸痛、呼吸困难、面色发白、出冷汗、腹痛、关节剧痛
*14. 结合孩子身体，评估参与本次“泉泉”阳光跑（大课间约30分钟中等强度慢跑）
*15. 其他需要告知学校的特殊身体情况（发育、既往病史、心理相关等，若无其他特殊情况，请填“无”）
*16. 家长知情确认（必选）