2026级新生特异体质及心理健康状况调查问卷（家长填写）
尊敬的学生家长：您好！首先，感谢您对陕西蓝天民航技师学院的信任与支持！为全面了解您孩子的身体健康状况和心理健康状态，科学合理地安排各项教育教学活动，切实保障学生的身心健康与生命安全，根据《中华人民共和国教育法》《学生伤害事故处理办法》等法律法规规定，学院现对2026级新生进行特异体质及心理健康状况全面调查。
特别说明：
1.请您本着对孩子高度负责的态度，如实、完整地填写本问卷。
2.学院将对您提供的信息严格保密，仅用于建立学生健康档案、开展针对性教育关怀及应急处置参考。
3.如学生或者其监护人知道学生有特异体质或患有特定疾病，但未告知学校，造成学生伤害事故的，应当依法承担相应责任。
4.如调查后有新发疾病或病情变化，请家长及时告知班主任，以便学校适时调整关爱措施。
*1. 学生姓名
*2. 性别
*3. 身份证号
*4. 民族
*5. 学生电话号码
*6. 籍贯（省 市 县（区））
*7. 录取专业
*8. 家庭现在住址（请具体到门牌号）
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
省份 城市 区/县
*9. 紧急联系人
姓名
与学生关系
电话
*10. 您的孩子是否有过敏史？
11. 如有过敏史，请勾选过敏类型并详细说明具体情况
过敏物质（如：食物、接触物、药物等）
主要症状（请详细描述学生过敏后的症状以便老师辨别）
紧急施救措施（可详细描述出现上述过敏问题后需要老师采取的措施，如：服用指定药物、采取响应救护措施等）
*12. 您的孩子是否患有或曾经患有传染性疾病（如结核、肝炎等）？
13. 如有传染性疾病，请填写
疾病名称
确诊时间
14. 目前症状
*15. 您的孩子是否患有或曾经患有以下重要脏器疾病？
*16. 您的孩子是否患有或曾经患有以下神经系统疾病？
*17. 您的孩子是否患有或曾经患有血液系统疾病（如白血病、贫血、紫癜等）？
18. 如有血液系统疾病，请填写疾病名称
*19. 您的孩子是否曾接受过手术治疗或长期住院治疗？
20. 如有手术或长期住院治疗经历，请填写以下信息
手术种类
手术时间
实际住院时长
21. 目前手术恢复情况
*22. 您的孩子是否存在肢体残疾或身体发育畸形？
*23. 如有肢体残疾或身体发育畸形，请填写（如有残疾证，请填写残疾证编号）具体情况
*24. 您的孩子是否存在以下其他特殊健康状况？
*25. 您的孩子是否因健康原因需避免参加特定活动（如军训、早操、体育课、剧烈运动、长时间站立、集体外出等）？
26. 如需要避免特定活动，请填写：需避免的活动及原因
27. 请您详细描述孩子在日常生活中需要学校特别关注或照顾的事项（如饮食禁忌、作息要求、用药提醒等）
*28. 您认为孩子当前的整体心理健康状况如何？
*29. 近期您的孩子是否存在以下情绪表现？
*30. 近期您的孩子是否存在以下行为表现？
*31. 近期您的孩子是否存在以下睡眠与饮食情况？
*32. 您认为孩子当前主要的心理压力来源是？
*33. 您的孩子是否曾因心理问题接受过专业帮助（心理咨询、心理治疗、精神科就诊等）？
34. 如有专业求助经历，请填写以下信息
首次求助时间
求助方式（如心理咨询、心理治疗、精神科就诊、其他）
诊断或评估情况（如有请填写）
目前状况（如已好转、仍在治疗中、需持续关注、需学校配合事项等）
*35. 关于孩子的心理健康状况，您是否有其他需要学校了解或关注的情况？
*36. 家长（监护人）签名
点击开始签名
*37. 填写日期
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