严重过敏反应数据采集问卷（患者/家属版）

感谢您参与本次严重过敏反应数据采集。本问卷用于了解严重过敏反应的发生经过、症状表现及救治情况，请根据实际情况填写。您提供的信息仅用于研究，我们将严格保密。
第一部分：患者的基本信息
*1. 填写人
*2. 患者的姓名
*3. 患者的性别
*4. 患者的出生日期
请选择
*5. 患者的联系电话（可选，用于随访）
第二部分：您的过敏史
*6. 患者以前是否发生过严重的过敏反应？
*7. 如果以前发生过严重过敏反应，大约发生过几次？（次）
*8. 最近一次发生严重过敏反应是什么时候？（年/月）
*9. 您是否知道自己对哪些东西过敏？
*10. 如果知道过敏原，请列出您已知的过敏原，例如某种食物、药物、昆虫等
*11. 您是否患有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹／特应性皮炎、过敏性结膜炎、食物或药物过敏等过敏性疾病？
*12. 如果患有过敏性疾病，请勾选所患疾病
哮喘
过敏性鼻炎
食物过敏
特异性皮炎、湿疹
过敏性结膜炎
药物过敏
其他
*13. 您目前是否长期服用任何药物？
*14. 如果长期服用药物，请列出药物名称
第三部分：本次严重过敏反应发作详情
*15. 本次严重过敏反应大约发生在什么时候？（日期）
请选择
*16. 本次严重过敏反应大约发生在什么时候？（时/分）
*17. 当时患者在哪里？
*18. 在症状出现前，患者吃了什么？（请详细描述，例如：花生、海鲜、牛奶等）
*19. 从吃到食物到出现症状大约过了多久？（分钟）
*20. 患者出现症状前，是否服用了什么药物？
*21. 在症状出现前，患者服用了什么药物？（请详细描述，例如：某种抗生素、止痛药等）
*22. 从服药到出现症状大约过了多久？（分钟）
*23. 您是否被昆虫叮咬？（例如：蜜蜂、黄蜂等）
*24. 如果被昆虫叮咬，请描述叮咬情况
*25. 从叮咬到出现症状大约过了多久？（分钟）
*26. 您还接触了什么可能引起过敏的东西？（例如：乳胶手套、某种化妆品、运动等）
*27. 从接触其他可疑诱因到出现症状大约过了多久？（分钟）
*28. 我不清楚是什么引起了这次过敏反应。
*29. 本次过敏反应发作时，您出现了哪些皮肤症状？
皮肤发红、发痒
出现荨麻疹/风团
嘴唇、眼睛、脸部肿胀（血管性水肿）
*30. 皮肤症状大约在发病后多少分钟出现？
*31. 本次过敏反应发作时，您出现了哪些呼吸症状？
呼吸困难、喘不上气
喉咙发紧、声音嘶哑
咳嗽、喘息
*32. 呼吸症状大约在发病后多少分钟出现？
*33. 本次过敏反应发作时，您出现了哪些心脏/循环症状？
感觉心跳很快或很弱
头晕、眼前发黑
晕倒、失去意识
*34. 心脏/循环症状大约在发病后多少分钟出现？
*35. 本次过敏反应发作时，您出现了哪些消化道症状？
恶心、呕吐
肚子疼、腹泻
*36. 消化道症状大约在发病后多少分钟出现？
*37. 本次过敏反应发作时，您还有哪些其他感受？
感觉非常害怕、有濒死感
意识模糊、想睡觉
*38. 其他感受大约在发病后多少分钟出现？
第四部分：急救与就医情况
*39. 是否使用了肾上腺素自动注射器（俗称“过敏笔”）？
*40. 如果使用了肾上腺素自动注射器，是谁使用的？
*41. 肾上腺素自动注射器大约在发病后多少分钟使用？
*42. 是否服用了其他药物？
*43. 如果服用了其他药物，请列出药物名称，例如：抗过敏药、激素药、哮喘药等
*44. 是否呼叫了急救车？
*45. 您大约在什么时候到达医院（急诊室）？（日期）
请选择
*46. 您大约在什么时候到达医院（急诊室）？（时/分）
*47. 在医院里，医生对您进行了哪些治疗？
肌肉注射了肾上腺素
静脉输液
吸氧
服用或注射了抗过敏药/激素药
其他
*48. 在症状缓解后，是否在没有再次接触过敏原的情况下，又出现了类似过敏症状？
*49. 如果再次出现类似过敏症状，大约在首次发作后多少小时出现？
*50. 出院时，医生是否给您开具了肾上腺素自动注射器？
*51. 如果医生开具了肾上腺素自动注射器，您是否知道如何正确使用它？
*52. 您是否会主动避免接触已知的过敏原？
*53. 您还有其他想补充的信息吗？