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健康档案信息采集表
南苑社区卫生服务中心是政府办医疗机构，为贯彻落实《健康中国2030规划纲要》，推进健康中国建设、提高人民健康水平，此信息仅用于建立健康档案和家庭医生签约使用，不会外泄，感谢您的支持！
*姓名：
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*性别：
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男
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女
*个人信息
身高（厘米）：
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体重（公斤）：
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腰围（厘米）
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*联系方式
电话号码：
请输入
紧急联系人：
请输入
联系电话：
请输入
*身份证号：
请输入
*居住地址
请输入
*职业及单位：
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企业单位
事业单位
自由职业
其他
*
退休
*医疗费用支付方式：
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城镇居民基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
农合
贫困救助
商业医疗保险
全公费
全自费
*
其他
*血型：
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A型
B型
AB型
O型
*
不详
*视力情况
左眼视力（矫正视力）：
请输入
右眼视力（矫正视力）：
请输入
*身体状况：
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身体健康
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
*
其他
*人群分类：
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一般人群
老年人
孕产妇
儿童
精神病
*
残疾
*药物过敏史：
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有，过敏药物为：
*
无
*吸烟史：
请选择
*饮酒史
请选择
*运动情况
请选择
*家族史情况
父亲
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
肿瘤
其他
无
母亲
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
肿瘤
其他
无
*您是否同意签约家庭医生
请选择
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